Causas y Abordaje de la Isquemia Intestinal
La isquemia intestinal aguda (IIA) es una emergencia quirúrgica con alta mortalidad que requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos. El manejo de la isquemia intestinal debe incluir resucitación inmediata con fluidos, antibióticos de amplio espectro, anticoagulación y revascularización urgente, ya sea quirúrgica o endovascular, seguida de resección del intestino no viable para reducir la mortalidad que alcanza hasta el 70% 1, 2.
Causas de Isquemia Intestinal
Isquemia Mesentérica Aguda (IMA)
Oclusiva (80-85% de los casos):
- Embolia arterial mesentérica (50%)
- Trombosis arterial mesentérica (15-25%)
- Trombosis venosa mesentérica (5-15%) 1
No oclusiva (NOMI) (15-20% de los casos):
- Asociada a estados de bajo gasto cardíaco
- Uso de vasopresores en pacientes críticos
- Posterior a resucitación cardiopulmonar
- Uso de fármacos como vasopresina y digoxina 1
Isquemia Mesentérica Crónica
- Enfermedad aterosclerótica difusa (>95% de los casos) 3
- Requiere afectación de al menos dos de los tres vasos mesentéricos principales para producir síntomas
Diagnóstico
Presentación Clínica
- Isquemia aguda: Dolor abdominal desproporcionado a los hallazgos físicos, distensión abdominal y signos peritoneales 2
- Isquemia crónica: Angina intestinal, pérdida de peso y sitofobia (miedo a comer) 3
- NOMI: Debe sospecharse en pacientes críticos con dolor o distensión abdominal que requieren soporte vasopresor y evidencia de disfunción multiorgánica 1
Pruebas de Laboratorio
- No existe una prueba específica, pero son útiles:
- Hemograma completo (leucocitosis marcada)
- Electrolitos y gasometría arterial (acidosis metabólica)
- Lactato sérico (>2 mmol/L asociado con isquemia intestinal irreversible)
- D-dímero (>0.9 mg/L tiene especificidad del 82% y sensibilidad del 60%)
- Amilasa sérica elevada (en aproximadamente 50% de los casos) 2
Estudios de Imagen
AngioTC: Primera línea de imagen, debe realizarse inmediatamente 2
- Signos específicos: alteración del realce de la pared intestinal, hiperdensidad intramural, engrosamiento de la pared intestinal, edema mesentérico, ascitis, neumatosis o gas venoso mesentérico
- Un grosor de pared intestinal >10 mm se correlaciona con un riesgo de muerte del 60% 2
Angiografía: Estándar de oro para la isquemia mesentérica crónica 1, 4
Ecografía dúplex mesentérica: Útil en isquemia crónica, limitada en emergencias 1
Abordaje Terapéutico
Medidas Iniciales
- Resucitación con fluidos para mejorar la perfusión visceral 1
- Corrección de alteraciones electrolíticas
- Descompresión nasogástrica
- Antibióticos de amplio espectro inmediatamente 1
- Anticoagulación con heparina no fraccionada intravenosa (salvo contraindicación) 2
Tratamiento Quirúrgico
- Embolia arterial mesentérica: Embolectomía seguida de resección de intestino no viable 2
- Trombosis arterial mesentérica: Revascularización mediante endarterectomía o bypass anterógrado 5
- Evaluación de viabilidad intestinal: Resección de segmentos necróticos preservando todo el intestino viable 2
- Cirugía de control de daños: Con reevaluación planificada a las 24-48 horas 2
Terapia Endovascular
- Primera línea para trombosis de la arteria mesentérica superior: Angioplastia transluminal percutánea y colocación de stent (éxito técnico 85-100%) 2
- Útil en oclusión arterial parcial 2
Cuidados Postintervención
- Monitorización continua de niveles de lactato y estado clínico
- Seguimiento en UCI con enfoque en mejorar la perfusión intestinal
- Continuación de terapia anticoagulante 2
Pronóstico
- La mortalidad de la isquemia intestinal aguda sigue siendo alta (50-80%) 1
- Los pacientes que reciben revascularización tienen una tasa de mortalidad del 42% frente al 62% en aquellos que no la reciben 2
- Las estimaciones de supervivencia a 1 y 3 años para pacientes sometidos a terapia endovascular son del 85% y 74%, respectivamente 2
El diagnóstico temprano y la intervención rápida son fundamentales para mejorar los resultados en esta patología potencialmente mortal.