What are the recommended treatments for grade 4 benign prostatic hyperplasia (BPH)?

Tratamiento Recomendado para Hiperplasia Prostática Grado 4

Para la hiperplasia prostática benigna grado 4, la intervención quirúrgica es el tratamiento recomendado, especialmente cuando hay retención urinaria refractaria, infecciones urinarias recurrentes, insuficiencia renal, hematuria macroscópica recurrente o cálculos vesicales. 1

Opciones de Tratamiento Quirúrgico

La hiperplasia prostática benigna (HPB) grado 4 representa una condición avanzada que generalmente requiere intervención quirúrgica debido a la severidad de los síntomas y el tamaño significativo de la próstata. Las opciones quirúrgicas incluyen:

1. Resección Transuretral de la Próstata (RTUP):

   • Considerada el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la HPB 1
   • Indicada cuando el paciente ha fallado con la terapia médica
   • Altamente efectiva pero conlleva riesgos de disfunción sexual, incontinencia y sangrado 2

2. Prostatectomía abierta:

   • Indicada para próstatas muy grandes
   • Procedimiento más invasivo pero efectivo para próstatas de gran tamaño 1

3. Procedimientos mínimamente invasivos:

   • Procedimientos con láser (HoLEP, Greenlight, láser de tulio)
   • Elevación uretral prostática (PUL)
   • Generalmente menos costosos que la RTUP y con menos complicaciones, aunque pueden requerir retratamiento 2

Terapia Médica Previa a Cirugía o como Alternativa

Aunque la cirugía es la opción preferida para HPB grado 4, la terapia médica puede considerarse como tratamiento previo o en pacientes que no son candidatos quirúrgicos:

1. Inhibidores de la 5-alfa reductasa:

   • Finasteride: 5 mg diarios, reduce el riesgo de retención urinaria aguda en un 67% y la necesidad de cirugía en un 64% 1, 3
   • Dutasteride: 0.5 mg diarios, reduce el DHT sérico en aproximadamente 95% y el DHT en tejido prostático en aproximadamente 94% 1, 4
   • Más efectivos en próstatas grandes (>30cc) 1
   • Requieren 6-12 meses para alcanzar máxima eficacia 5

2. Alfa-bloqueadores:

   • Tamsulosina: 0.4 mg una vez al día, aproximadamente media hora después de la misma comida cada día 6
   • Proporciona alivio rápido de los síntomas 1
   • Puede aumentarse a 0.8 mg diarios si no hay respuesta después de 2-4 semanas 6, 7
   • Mejora los síntomas y el flujo urinario máximo en comparación con placebo 7, 8

3. Terapia combinada:

   • Combinación de un alfa-bloqueador con un inhibidor de la 5-alfa reductasa 1
   • Particularmente apropiada para pacientes con próstata grande e hipertrofia del lóbulo medio 1
   • Dutasteride en combinación con tamsulosina está indicado para el tratamiento de HPB sintomática en hombres con próstata agrandada 4

Seguimiento y Monitoreo

Para pacientes con HPB grado 4 que reciben tratamiento médico o después de cirugía:

• Evaluación de la respuesta al tratamiento dentro de 4-12 semanas después de iniciar la terapia 1
• Reevaluación del puntaje IPSS (Puntuación Internacional de Síntomas Prostáticos) 1
• Considerar volumen residual post-miccional (PVR) y uroflujometría durante el seguimiento 1
• Seguimiento anual si el tratamiento es exitoso 1
• Monitoreo de complicaciones, incluyendo retención urinaria aguda, infecciones urinarias recurrentes, cálculos vesicales e insuficiencia renal 1

Consideraciones Importantes

• Los inhibidores de la 5-alfa reductasa pueden causar efectos secundarios sexuales, incluyendo disminución de la libido y disfunción eréctil, aunque generalmente son reversibles 1
• Los alfa-bloqueadores no selectivos pueden causar mareos e hipotensión ortostática, efectos que ocurren con menos frecuencia con tamsulosina 2
• No se recomienda combinar tadalafil con alfa-bloqueadores debido al riesgo de hipotensión 1
• El uso de inhibidores de la 5-alfa reductasa en pacientes sin agrandamiento de la próstata es ineficaz 1

Para la HPB grado 4, la intervención quirúrgica sigue siendo la opción de tratamiento más efectiva, especialmente cuando existen complicaciones como retención urinaria, infecciones recurrentes o insuficiencia renal. La terapia médica puede ser una alternativa en pacientes que no son candidatos quirúrgicos o como tratamiento previo a la cirugía.