What is the recommended approach to thromboprophylaxis (thrombosis prophylaxis) in patients with hip fractures and liver damage?

Tromboprofilaxis en Fractura de Cadera y Daño Hepático

La profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) debe iniciarse lo antes posible después del trauma y puede ser segura en pacientes seleccionados con lesión hepática tratados con manejo no operatorio, con individualización del balance riesgo-beneficio en aquellos que toman anticoagulantes. 1

Consideraciones generales

La tromboprofilaxis es crucial en pacientes con fractura de cadera debido al alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). Los pacientes con trauma entran en un estado de hipercoagulación dentro de las 48 horas posteriores a la lesión, y más del 50% de los pacientes sin tromboprofilaxis pueden desarrollar trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) subsecuente, que conlleva una tasa de mortalidad de hasta el 50% 1.

Algoritmo de manejo en pacientes con fractura de cadera y daño hepático

1. Evaluación inicial del riesgo:

   • Valorar la gravedad de la lesión hepática
   • Evaluar la estabilidad hemodinámica
   • Verificar parámetros de coagulación

2. Opciones de profilaxis:

   a) Profilaxis mecánica:

   • Debe considerarse en todos los pacientes sin contraindicaciones absolutas 1
   • Incluye dispositivos de compresión neumática intermitente y medias de compresión graduada
   • Opción inicial segura en pacientes con alto riesgo de sangrado por daño hepático

   b) Profilaxis farmacológica:

   • HBPM (enoxaparina) como primera línea en pacientes estables 2
   • Dosis recomendada: 30 mg subcutáneo cada 12 horas 2, 3
   • Iniciar tan pronto como sea posible después del trauma 1
   • Extender hasta 35 días post-cirugía 2

3. Consideraciones especiales para daño hepático:

   • En pacientes con lesión hepática estable y sin sangrado activo, la HBPM puede iniciarse con monitorización estrecha 1
   • En pacientes con alto riesgo de sangrado, comenzar con profilaxis mecánica y añadir HBPM cuando el riesgo disminuya 2

Duración de la profilaxis

El Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) recomienda firmemente la profilaxis extendida (hasta 35 días) para pacientes sometidos a cirugía de cadera, ya que el riesgo de tromboembolismo venoso persiste hasta 2 meses después de la cirugía 2. La HBPM es la profilaxis farmacológica preferida debido a su menor incidencia de TVP y EP, menos complicaciones hemorrágicas y requisitos de dosificación menos frecuentes 2.

Monitorización y seguimiento

• Evaluaciones clínicas seriadas (exámenes físicos y pruebas de laboratorio) para detectar cambios en el estado clínico 1
• Vigilancia de signos y síntomas de TVP (dolor en pantorrilla, hinchazón, calor)
• Monitorización de complicaciones hemorrágicas
• Evaluación periódica de la función hepática

Puntos clave y advertencias

• La embolia pulmonar es la tercera causa principal de muerte en pacientes con trauma 1
• Las tasas de TEV parecen ser más de cuatro veces mayores cuando la HBPM se administra >72 horas después del ingreso 1
• En pacientes que toman anticoagulantes, es importante evaluar la necesidad eventual de terapia de reversión para equilibrar el riesgo de sangrado frente al beneficio de prevenir complicaciones trombóticas 1
• La movilización temprana debe lograrse en pacientes estables y no está relacionada con el fracaso del manejo no operatorio ni con sangrado secundario 1
• En ausencia de contraindicaciones, la alimentación enteral debe iniciarse lo antes posible 1

Un estudio reciente (2023) mostró que la aspirina no fue inferior a la HBPM para prevenir la muerte en pacientes con fracturas de extremidades tratadas quirúrgicamente, con baja incidencia de TVP y EP 4. Sin embargo, en pacientes con daño hepático, la HBPM sigue siendo la opción preferida cuando el riesgo de sangrado es aceptable, debido a la mayor experiencia con su uso en esta población específica.