Recomendaciones para el uso de DOACs como tromboprofilaxis en pacientes con daño hepático
Los anticoagulantes orales directos (DOACs) pueden utilizarse con seguridad en pacientes con cirrosis Child-Pugh A, deben usarse con precaución y considerar reducción de dosis en pacientes Child-Pugh B, y están contraindicados en pacientes Child-Pugh C, donde se prefiere la heparina de bajo peso molecular (HBPM). 1
Clasificación y selección de anticoagulantes según el grado de daño hepático
Pacientes con Child-Pugh A:
- Todos los DOACs pueden utilizarse sin necesidad de ajuste de dosis 1
- Opciones seguras: dabigatran, apixaban, edoxaban y rivaroxaban 1
- Perfil de seguridad similar a los anticoagulantes tradicionales 1
Pacientes con Child-Pugh B:
- Se recomienda precaución con los DOACs 1
- Considerar modificación de la terapia (reducción de dosis) para:
- Dabigatran
- Apixaban
- Edoxaban 1
- Rivaroxaban está contraindicado en estos pacientes 1
- La HBPM es la opción preferida en este grupo 2
Pacientes con Child-Pugh C:
- Todos los DOACs están contraindicados 1, 2
- Se recomienda utilizar HBPM como anticoagulante de elección 1, 2
Consideraciones adicionales para el uso de DOACs
Función renal:
- Aclaramiento de creatinina >50 ml/min: No se requiere ajuste de dosis
- Aclaramiento de creatinina 30-50 ml/min: Considerar reducción de dosis para dabigatran, edoxaban y rivaroxaban (apixaban no requiere ajuste)
- Aclaramiento de creatinina 15-30 ml/min: Dabigatran contraindicado; considerar reducción de dosis para apixaban, edoxaban y rivaroxaban
- Aclaramiento de creatinina <15 ml/min: Todos los DOACs están contraindicados 1
Interacciones medicamentosas:
- Prestar atención a posibles interacciones farmacológicas 1
- Los DOACs tienen menos interacciones medicamento-medicamento y medicamento-alimento en comparación con los antagonistas de la vitamina K 1
Evidencia de eficacia y seguridad
Los estudios observacionales sugieren que los DOACs son efectivos y seguros para el tratamiento de la trombosis venosa en pacientes con cirrosis, aunque estos estudios tienen limitaciones por su tamaño de muestra pequeño, diseño retrospectivo y observacional, y falta de grupos de control adecuados 1.
Algunos hallazgos específicos incluyen:
- El edoxaban mostró una resolución completa de la trombosis venosa portal en un porcentaje significativamente mayor de pacientes en comparación con la warfarina (70% vs 20%) 1
- El rivaroxaban se asoció con tasas más altas de recanalización de la vena porta en comparación con la warfarina (34/40 vs 18/40) 1
- La incidencia de complicaciones hemorrágicas fue similar o menor en pacientes tratados con DOACs 1
Sin embargo, se debe tener precaución con rivaroxaban y dabigatran, ya que su uso se ha asociado con una mayor incidencia de sangrado gastrointestinal mayor 1.
Consideraciones para poblaciones específicas
Pacientes con trombocitopenia:
- El manejo de la anticoagulación debe basarse en el recuento de plaquetas 2
- Anticoagulación a dosis completa para recuentos >40-50 × 10⁹/L
- Considerar HBPM a dosis reducida para recuentos de 25-40 × 10⁹/L
- Decisión individualizada para recuentos <25 × 10⁹/L 2
Pacientes con insuficiencia renal:
- Utilizar heparina no fraccionada en lugar de HBPM 2
Limitaciones y precauciones
- La eficacia de los DOACs dirigidos al factor Xa puede verse atenuada en pacientes con cirrosis según estudios in vitro 1
- Un estudio reciente mostró un efecto anticoagulante in vivo reducido del DOAC anti-Xa edoxaban 1
- Se necesitan más estudios para determinar si se requieren ajustes de dosis de los DOACs dirigidos al anti-Xa en pacientes con cirrosis 1
Tendencias de prescripción
El uso de anticoagulación oral para la prevención de accidentes cerebrovasculares en fibrilación auricular en pacientes con cirrosis está aumentando, con un incremento notable en el uso de DOACs del 20% al 77% entre 2012 y 2019 1. El DOAC más frecuentemente prescrito es el apixaban, que constituyó el 68% del uso de DOACs en esta población en 2019 1.
En conclusión, los DOACs representan una opción viable para la tromboprofilaxis en pacientes con daño hepático leve a moderado, pero su uso debe ser cuidadosamente evaluado según el grado de disfunción hepática, con una clara contraindicación en pacientes con cirrosis avanzada (Child-Pugh C).