Uso de Metformina en Pacientes en Diálisis Peritoneal
La metformina está contraindicada en pacientes en diálisis peritoneal debido al riesgo aumentado de acidosis láctica, una complicación potencialmente mortal. 1
Contraindicaciones de la Metformina en Enfermedad Renal
La metformina está contraindicada en pacientes con:
- Tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) menor a 30 mL/min/1.73 m² 1
- Diálisis (tanto hemodiálisis como diálisis peritoneal) 2, 1
La eliminación de la metformina ocurre principalmente por vía renal, y el riesgo de acumulación del fármaco y acidosis láctica asociada aumenta con la severidad de la insuficiencia renal 1.
Riesgos de la Metformina en Diálisis Peritoneal
Acidosis Láctica
La acidosis láctica asociada a metformina se caracteriza por:
- Concentraciones elevadas de lactato en sangre (>5 mmol/L)
- Acidosis con brecha aniónica aumentada
- Aumento de la relación lactato:piruvato
- Niveles plasmáticos de metformina generalmente >5 mcg/mL 1
Casos Reportados
Se ha documentado al menos un caso de acidosis láctica asociada a metformina en un paciente en diálisis peritoneal 3, lo que refuerza la preocupación sobre su uso en esta población.
Estudios Piloto y Evidencia Emergente
A pesar de la contraindicación formal, existen algunos estudios piloto pequeños que han explorado el uso de metformina en pacientes en diálisis peritoneal:
Un estudio con 35 pacientes diabéticos en diálisis peritoneal automatizada (APD) utilizó dosis bajas de metformina (0.5-1.0 g/día) y no encontró casos de acidosis láctica, aunque sí hiperlactatemia asintomática en 0.76% de las muestras 4
Otro estudio con 83 pacientes en APD mostró que la metformina en dosis de 500-1000 mg/día mejoró el control glucémico sin casos de acidosis láctica, aunque 14.2% de las muestras presentaron hiperlactatemia 5
Sin embargo, estos estudios:
- Fueron pequeños y no diseñados para demostrar seguridad
- Excluyeron pacientes con factores de riesgo adicionales para acidosis láctica
- Utilizaron dosis bajas de metformina
- Requirieron monitorización intensiva de niveles de lactato
Recomendaciones Actuales
Las guías clínicas y la ficha técnica del medicamento son claras:
- La metformina está contraindicada en pacientes con eGFR <30 mL/min/1.73 m² 1
- Los pacientes en diálisis peritoneal generalmente tienen una función renal residual por debajo de este umbral
- La FDA y otras agencias reguladoras mantienen esta contraindicación 1
Alternativas Terapéuticas
Para pacientes diabéticos en diálisis peritoneal, se recomiendan otras opciones:
- Insulina: sigue siendo el tratamiento de elección para pacientes con enfermedad renal terminal 2
- Inhibidores DPP-4: algunos pueden usarse con ajuste de dosis según la función renal (linagliptina no requiere ajuste) 2
- Otros antidiabéticos orales: evaluar individualmente según perfil de seguridad en enfermedad renal avanzada
Conclusión
Aunque existen estudios piloto prometedores, la evidencia actual no es suficiente para recomendar el uso rutinario de metformina en pacientes en diálisis peritoneal. El riesgo de acidosis láctica, una complicación potencialmente mortal, supera los beneficios potenciales del tratamiento.