Manejo del Paciente con Troponina Positiva
Cuando un paciente presenta una troponina positiva, debe implementarse una estrategia invasiva temprana (<24 horas) si el aumento de troponina es compatible con infarto de miocardio, especialmente cuando se acompaña de cambios dinámicos en el ST o la onda T. 1
Evaluación Diagnóstica Inicial
- Electrocardiograma (ECG): Obtener un ECG en reposo dentro de los primeros 10 minutos de la llegada del paciente y realizar monitorización continua del segmento ST o ECGs frecuentes 1
- Biomarcadores cardíacos:
- Medir troponina cardíaca de alta sensibilidad al ingreso y repetir en 1-3 horas si se dispone de ensayos de alta sensibilidad 1
- Si no se dispone de ensayos de alta sensibilidad, repetir en 6-12 horas 1
- Un protocolo rápido de exclusión/confirmación a las 0h y 1h está recomendado si se dispone de pruebas de troponina de alta sensibilidad 1
- Ecocardiografía: Realizar para evaluar la función ventricular regional y global, y descartar diagnósticos diferenciales 1
Interpretación de Troponina Positiva
La elevación de troponina indica daño miocárdico, pero no define necesariamente la causa. Es importante considerar:
Infarto de miocardio: Cuando la presentación clínica es compatible con isquemia miocárdica y hay una elevación dinámica de troponina por encima del percentil 99 de individuos sanos 1
Otras causas de elevación de troponina 1:
- Taquiarritmias
- Insuficiencia cardíaca
- Emergencias hipertensivas
- Enfermedades críticas (shock/sepsis)
- Miocarditis
- Cardiomiopatía de Tako-Tsubo
- Enfermedad estructural cardíaca
- Disección aórtica
- Embolia pulmonar
- Disfunción renal
- Espasmo coronario
- Eventos neurológicos agudos
- Contusión cardíaca o procedimientos cardíacos
Estratificación de Riesgo
La elevación de troponina tiene valor pronóstico importante:
- Existe una relación cuantitativa entre la magnitud de la elevación de troponina y el riesgo de muerte 1
- Incluso elevaciones menores indican mayor riesgo y requieren evaluación exhaustiva 2
- Elevaciones superiores a 5 veces el límite superior tienen un valor predictivo positivo >90% para infarto agudo de miocardio tipo 1 2
Algoritmo de Manejo
1. Estrategia invasiva inmediata (<2 horas) si hay 1:
- Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
- Dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico
- Arritmias potencialmente mortales
- Complicaciones mecánicas del infarto
- Insuficiencia cardíaca aguda con angina refractaria o desviación del ST
- Cambios dinámicos recurrentes del ST o la onda T, especialmente con elevación intermitente del ST
2. Estrategia invasiva temprana (<24 horas) si hay 1:
- Elevación o caída de troponina cardíaca compatible con infarto
- Cambios dinámicos del ST o la onda T (sintomáticos o silentes)
- Puntuación GRACE >140
3. Estrategia invasiva (<72 horas) si hay 1:
- Diabetes mellitus
- Insuficiencia renal (TFGe <60 mL/min/1.73 m²)
- FEVI <40% o insuficiencia cardíaca
- Angina post-infarto temprana
- ICP reciente
- CABG previo
- Puntuación de riesgo GRACE >109 y <140, síntomas recurrentes o isquemia conocida en pruebas no invasivas
Tratamiento Farmacológico
Terapia antiagregante:
- Aspirina más un inhibidor de P2Y12 durante 12 meses 1
- Ticagrelor (dosis de carga 180 mg, 90 mg dos veces al día) para pacientes con riesgo moderado a alto de eventos isquémicos 1
- Prasugrel (dosis de carga 60 mg, 10 mg diarios) para pacientes que se someten a ICP 1
- Clopidogrel para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel 1
Estatinas:
- Iniciar terapia con estatinas de alta intensidad lo antes posible y mantenerla a largo plazo 1
Consideraciones Importantes
- La troponina de alta sensibilidad permite una detección más rápida del daño miocárdico, con elevaciones detectables 1-3 horas después del inicio de los síntomas 1, 3
- En pacientes con disfunción renal, las elevaciones de troponina no deben atribuirse principalmente a la depuración deteriorada, ya que las condiciones cardíacas subyacentes son generalmente las contribuyentes más importantes 1
- Para detectar reinfarto en pacientes con infarto reciente (donde la troponina puede permanecer elevada hasta 2 semanas), se prefieren mediciones repetidas de CK-MB o mioglobina 1
Seguimiento
- Monitorización cardíaca continua hasta que se establezca el diagnóstico 1
- Evaluación de factores de riesgo cardiovascular y modificación de estilo de vida 1
- Inclusión en programas de prevención secundaria/rehabilitación cardíaca 1
La interpretación adecuada de una troponina positiva requiere una evaluación clínica completa, ya que este hallazgo indica daño miocárdico pero no define su causa. El manejo debe basarse en la presentación clínica, los hallazgos del ECG y la evaluación del riesgo del paciente.