Manejo inicial del paciente con síndrome coronario agudo y elevación de troponina
El manejo inicial de un paciente con síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo (SCA) y elevación de troponina debe incluir la administración inmediata de aspirina, clopidogrel (dosis de carga de 300 mg seguida de 75 mg diarios), anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, y evaluación para intervención coronaria percutánea temprana dentro de las primeras 24-48 horas. 1
Evaluación inicial
La evaluación inicial debe basarse en la integración de:
- Presentación clínica: Síntomas, signos vitales
- ECG: Obtener dentro de los primeros 10 minutos de la llegada del paciente
- Troponina cardíaca: Interpretar como marcador cuantitativo de daño miocárdico
Electrocardiograma (ECG)
- Realizar dentro de los primeros 10 minutos de la llegada del paciente 1
- Interpretar inmediatamente por un médico calificado
- Si el ECG muestra elevación persistente del segmento ST: considerar IAMCEST y reperfusión inmediata
- Si no hay elevación persistente del ST: considerar SCASEST (IAMSEST o angina inestable)
- Características típicas en SCASEST: depresión del ST, elevación transitoria del ST, cambios en la onda T 1
Biomarcadores cardíacos
- La medición de troponina cardíaca de alta sensibilidad es obligatoria 1
- Ventajas de los ensayos de troponina de alta sensibilidad:
- Mayor valor predictivo negativo para IAM agudo
- Reducción del intervalo "ciego" de troponina
- Aumento del 20% en la detección de IAM tipo 1 1
- Disminución correspondiente en el diagnóstico de angina inestable
Estratificación de riesgo
Los pacientes con SCA y elevación de troponina deben estratificarse según su riesgo:
Alto riesgo (requiere intervención inmediata):
- Dolor torácico recurrente o persistente
- Depresión marcada del ST en ECG de 12 derivaciones
- Insuficiencia cardíaca
- Inestabilidad hemodinámica o eléctrica 1
Riesgo intermedio:
- Elevación de troponina sin características de alto riesgo
- Cambios dinámicos en el ECG
Bajo riesgo:
- Sin recurrencia de dolor torácico
- ECG normal o con ondas T negativas, ondas T planas
- Sin elevación de troponina en mediciones seriadas 1
Tratamiento farmacológico inicial
Antiagregantes plaquetarios:
Anticoagulación:
Terapias adicionales:
Estrategia invasiva
Indicaciones para estrategia invasiva inmediata (<2 horas):
- Angina refractaria
- Insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico
- Arritmias ventriculares potencialmente mortales
- Inestabilidad hemodinámica 1, 4
Estrategia invasiva temprana (dentro de 24-48 horas):
- Pacientes de alto riesgo con elevación de troponina 1, 4
- Se asocia con reducción de la mortalidad del 6,5% al 4,9% 4
Consideraciones para revascularización:
- En enfermedad de tronco principal izquierdo o enfermedad de tres vasos: CABG recomendado 1
- En enfermedad de dos vasos y algunos casos de tres vasos: PCI o CABG 1
- En algunos pacientes, considerar un procedimiento por etapas 1
Diagnóstico diferencial de elevación de troponina
Es importante considerar otras causas de elevación de troponina además del SCA:
- Taquiarritmias
- Insuficiencia cardíaca
- Emergencias hipertensivas
- Enfermedad crítica (shock, sepsis)
- Miocarditis
- Cardiomiopatía de Tako-Tsubo
- Enfermedad estructural cardíaca
- Disección aórtica
- Embolia pulmonar
- Disfunción renal
- Espasmo coronario 1, 5
Seguimiento y monitorización
- Monitorización cardíaca continua 3
- Mediciones seriadas de troponina 1, 3
- Ecocardiografía para evaluar anomalías regionales de la motilidad de la pared y función ventricular izquierda 3
Consideraciones especiales
- En pacientes con elevación de troponina pero sin enfermedad coronaria obstructiva en la angiografía, el pronóstico a dos años es favorable (0,6% de mortalidad cardíaca, 1,4% de IAM) 6
- La elevación persistente de troponina después de un SCA puede estar relacionada principalmente con la función ventricular izquierda deteriorada 7
- Las elevaciones de troponina superiores a 5 veces el límite superior de referencia tienen un alto valor predictivo positivo (>90%) para IAM tipo 1 3
Advertencias y precauciones
- No atribuir automáticamente la elevación de troponina en pacientes con disfunción renal a la eliminación deteriorada; las condiciones cardíacas son contribuyentes importantes 1
- Los pacientes con elevación de troponina no trombótica no deben ser tratados con agentes antitrombóticos y antiplaquetarios sin evidencia de SCA 5
- Reconocer que el ECG puede ser normal en más de un tercio de los pacientes con SCASEST 1
El manejo adecuado y oportuno de los pacientes con síntomas sugestivos de SCA y elevación de troponina es crucial para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con esta condición potencialmente mortal.