What is the recommended surgical technique for centromedullary enclavado of the tibia?

Técnica Quirúrgica de Enclavado Centromedular de Tibia

La técnica quirúrgica óptima para el enclavado centromedular de tibia debe incluir fijación combinada externa con fijación intramedular, ya que ofrece una tasa de unión primaria del 84%, tiempo medio de unión de 5,62 meses y tasa de refractura de solo 22,3%. 1

Consideraciones Preoperatorias

• Evaluación radiológica completa para determinar:

  • Tipo de fractura
  • Calidad ósea
  • Diámetro del canal medular (típicamente entre 4-10 mm) 2
  • Presencia de deformidades angulares

• Planificación del abordaje quirúrgico según la localización de la fractura:

  • Abordaje percutáneo para tibia distal
  • Artrotomía para tibia proximal 2

Técnica Quirúrgica

Posicionamiento y Preparación

• Paciente en mesa de tracción para facilitar la reducción y el acceso radiológico
• Preparación estéril del miembro completo para permitir evaluación de rotación

Abordaje

1. Acceso al canal medular:

   • Para tibia proximal: abordaje pararrotuliano medial o transtendón rotuliano
   • Para tibia distal: abordaje percutáneo 2

2. Preparación del canal medular:

   • Punto clave: Realizar múltiples perforaciones en el área de la osteotomía antes del fresado para reducir la presión endomedular y prevenir embolismo graso 3
   • Fresado progresivo del canal hasta 1-2 mm más que el diámetro del clavo seleccionado

3. Reducción de la fractura:

   • Bajo control fluoroscópico
   • En fracturas complejas, considerar reducción abierta mínimamente invasiva

4. Inserción del clavo:

   • Introducción del clavo centromedular con guía
   • Avance progresivo bajo control fluoroscópico
   • Verificación constante de la alineación y rotación

Sistema de Bloqueo

1. Bloqueo proximal y distal:

   • Colocación de tornillos de bloqueo proximales y distales según patrón de fractura
   • Precaución: Vigilar la posición de los tornillos proximales, ya que pueden desplazarse espontáneamente (15,8% de complicaciones) 4

2. Técnica combinada recomendada:

   • Fijación externa combinada con fijación intramedular:
     • Tasa de unión primaria: 84%
     • Tiempo medio de unión: 5,62 meses
     • Tasa de refractura: 22,3% 1, 5

Técnicas Adicionales

• En casos de pseudoartrosis congénita de tibia:

  • Escisión completa del sitio de pseudoartrosis
  • Injerto óseo autógeno suficiente
  • Uso de fijador externo con fijación intramedular 1

• Técnica de unión cruzada (cross-union):

  • Fusión tibiofibular para aumentar el área transversal de la unión
  • Tasa de unión primaria: 100%
  • Tiempo medio de unión: 4,5 meses
  • Tasa de refractura: 22,5% 5

Cuidados Postoperatorios

• Movilización temprana: 24-48 horas después de la cirugía 4
• Carga de peso parcial inmediata en casos no complicados
• Seguimiento radiográfico:
  • Evaluación inicial a las 2 semanas
  • Posteriormente según indicación clínica 5
  • Seguimiento hasta madurez esquelética en pacientes pediátricos 5

Complicaciones y Prevención

1. Embolismo graso:

   • Prevención: perforar varios orificios en el área de osteotomía antes del fresado 3
   • Mayor riesgo en procedimientos bilaterales

2. Refractura:

   • Mayor riesgo con clavos intramedulares aislados (85%) 5
   • Menor riesgo con técnica combinada (22,3%) 1, 5
   • Vigilancia rigurosa de la posición del clavo

3. Otras complicaciones:

   • Síndrome compartimental (vigilar en primeras 48 horas)
   • Neuropraxia del nervio ciático
   • Migración de clavos
   • Discrepancia en longitud de miembros 4

Consideraciones Especiales

• En pacientes pediátricos con osteogénesis imperfecta:

  • Enclavado centromedular elástico deslizante antes de los 5 años
  • Clavos telescópicos después de los 5 años 2

• En fracturas de meseta tibial:

  • Considerar abordaje medial extendido para fracturas posteromediales 6

La técnica quirúrgica de enclavado centromedular de tibia ha evolucionado significativamente, ofreciendo excelentes resultados cuando se realiza con la técnica combinada adecuada y siguiendo los principios biomecánicos correctos.