Técnica Quirúrgica de Exploración del Nervio Braquial
La exploración quirúrgica del plexo braquial debe realizarse mediante un abordaje artroscópico cuando sea posible, ya que se asocia con menor dolor postoperatorio y mejor visualización de las estructuras nerviosas.
Consideraciones Anatómicas
El plexo braquial está formado por las raíces nerviosas C5-T1 (ocasionalmente C4 y/o T2), con ramas terminales que proporcionan inervación motora y sensitiva al miembro superior 1. La comprensión de esta anatomía es fundamental para la exploración quirúrgica efectiva.
Indicaciones para Exploración Quirúrgica
- Lesiones penetrantes y abiertas (requieren exploración quirúrgica temprana)
- Ruptura completa del nervio
- Avulsión de la raíz nerviosa C7 con meningocele traumático
- Ausencia de signos de recuperación después de 3-6 meses de tratamiento conservador 2
Ventana Temporal para la Intervención
- Período óptimo: dentro de los primeros 1-3 meses post-lesión
- Período aceptable: hasta 6 meses post-lesión
- Resultados significativamente mejores cuando la cirugía se realiza dentro de los primeros 6 meses (76% de reinervación) comparado con después de 12 meses (25% de reinervación) 3
Técnicas de Imagen Preoperatorias
RM del plexo braquial: Modalidad de elección con sensibilidad del 84% y especificidad del 91%
- Debe incluir secuencias T1, T2, T2 con saturación grasa o STIR
- Retrasar la evaluación aproximadamente un mes después del trauma para permitir la resolución de hemorragia y edema 2
TC con contraste IV: Alternativa cuando la RM está contraindicada 1
Mielografía por TC: Útil para detectar avulsiones traumáticas de raíces nerviosas cervicales 2
Técnica Quirúrgica de Exploración
Preparación Preoperatoria
Anestesia:
- Bloqueo interescalénico del plexo braquial como técnica regional de primera elección
- Alternativamente, bloqueo del nervio supraescapular con o sin bloqueo del nervio axilar 1
- Anestesia general para procedimientos extensos
Posicionamiento:
- Posición supina con el brazo afectado extendido sobre una mesa de mano
- Alternativa: posición en silla de playa para mejor acceso a la región supraclavicular
Abordaje Quirúrgico
Dependiendo de la localización de la lesión:
Abordaje Supraclavicular (para lesiones proximales):
- Incisión paralela al borde posterior del esternocleidomastoideo
- Disección cuidadosa a través del tejido subcutáneo
- Identificación y protección de la vena yugular externa
- Retracción lateral del músculo escaleno anterior
- Identificación de las raíces C5-T1 y troncos del plexo braquial
Abordaje Infraclavicular (para lesiones distales):
- Incisión por debajo de la clavícula
- Disección a través del músculo pectoral mayor
- Identificación de los cordones lateral, posterior y medial del plexo braquial
Abordaje Combinado (para lesiones extensas):
- Combinación de abordajes supra e infraclavicular para exposición completa
Técnicas de Reparación
Neurolisis: Liberación del nervio de tejido cicatricial
Reparación nerviosa directa: Para lesiones limpias con mínima separación
Injertos nerviosos: Para defectos nerviosos que no permiten reparación directa
- La longitud del injerto está inversamente relacionada con el resultado funcional 3
Transferencias nerviosas:
- Procedimiento de Oberlin (transferencia parcial del nervio cubital al nervio musculocutáneo)
- Procedimiento de Leechavengvongs (transferencia del nervio espinal accesorio) 4
Transferencia muscular funcional libre: Para casos con denervación prolongada 4
Monitorización Intraoperatoria
- Monitorización neurofisiológica intraoperatoria (IONM) para optimizar los resultados quirúrgicos 2
Consideraciones Especiales
Tumores de Pancoast
- Realizar RM de la entrada torácica y plexo braquial antes de la resección curativa para caracterizar la posible invasión de estructuras vasculares o espacio extradural 1
- Se recomienda estadificación mediastínica invasiva e imágenes extratorácicas (TC/RM de cabeza más PET de cuerpo entero o TC abdominal más gammagrafía ósea) 1
Tumores que Invaden la Pared Torácica
- Realizar estadificación mediastínica invasiva e imágenes extratorácicas 1
- Durante la resección, hacer todo lo posible para lograr una resección completa 1
Manejo Postoperatorio
Analgesia:
- Paracetamol y AINE administrados pre o intraoperatoriamente y continuados en el postoperatorio
- Dexametasona intravenosa en dosis única
- Opioides como analgesia de rescate 1
Rehabilitación:
- Protocolo estructurado con retorno gradual a la actividad
- Inicialmente enfoque en control del dolor y protección de estructuras lesionadas
- Ejercicios de rango de movimiento suave dentro del rango sin dolor 2
Complicaciones y Cómo Evitarlas
- Lesión vascular: Mantener identificación clara de estructuras vasculares adyacentes
- Lesión del nervio frénico: Cuidado durante la disección del escaleno anterior
- Neumotórax: Precaución en la disección profunda supraclavicular
- Síndrome de dolor regional complejo: Manejo agresivo del dolor postoperatorio
- Fibrosis postoperatoria: Movilización temprana y terapia física
La exploración quirúrgica del plexo braquial es un procedimiento complejo que requiere un conocimiento profundo de la anatomía regional y experiencia en microcirugía. El momento de la intervención es crucial, con mejores resultados cuando se realiza dentro de los primeros 6 meses después de la lesión.