Técnica Quirúrgica para Fasciotomía en Pie Diabético
La fasciotomía en el pie diabético debe realizarse mediante incisiones amplias en los compartimentos afectados, con desbridamiento completo del tejido necrótico e infectado, seguido de un manejo adecuado de la herida con terapia de presión negativa cuando sea apropiado.
Indicaciones para Fasciotomía en Pie Diabético
La fasciotomía está indicada en las siguientes situaciones:
- Síndrome compartimental establecido o inminente
- Infección necrotizante que asciende por encima del tobillo
- Gangrena del antepié con infección ascendente
- Fascitis necrotizante en el pie diabético
- Cuando hay signos de aumento de presión compartimental tras la revascularización
Técnica Quirúrgica
Evaluación Preoperatoria
- Determinar el grado de compromiso vascular (presión transcutánea de oxígeno, índice tobillo-brazo)
- Identificar los compartimentos afectados según el punto de entrada de la infección 1:
- Infecciones del primer dedo y cabeza del primer metatarsiano → compartimento medial
- Infecciones del segundo, tercer y cuarto dedos → compartimento central
- Infecciones del quinto dedo → compartimento lateral
Procedimiento Quirúrgico
Incisiones:
- Realizar incisiones amplias sobre los compartimentos afectados
- Las incisiones deben extenderse lo suficiente para permitir la descompresión completa
- Evitar incisiones transversales que puedan comprometer la vascularización
Exploración y Desbridamiento:
- Examinar los tendones, ya que las infecciones agudas suelen propagarse a lo largo de ellos 1
- Retirar ampliamente los tendones infectados
- Desbridar todo el tejido necrótico e infectado
- Obtener muestras para cultivo microbiológico y análisis histopatológico
Descompresión:
- Liberar completamente las fascias de los compartimentos afectados
- En caso de síndrome compartimental, realizar fasciotomía de todos los compartimentos involucrados 1
Manejo de Estructuras Óseas:
- Evaluar el hueso expuesto para determinar su viabilidad
- Considerar la resección ósea si hay osteomielitis evidente
- Obtener muestra de hueso para cultivo y análisis histopatológico 1
Manejo Postoperatorio
Cuidado de la Herida:
Antibioticoterapia:
- Administrar antibióticos sistémicos según los resultados de cultivos
- Mantener la antibioticoterapia hasta que los signos de infección hayan remitido
Cierre de la Herida:
- Considerar el cierre primario diferido cuando el tejido de granulación sea adecuado
- En casos donde no sea posible el cierre primario, considerar injertos cutáneos
Procedimientos Quirúrgicos Complementarios
En pacientes con úlceras neuropáticas plantares, considerar procedimientos adicionales para prevenir recurrencias:
Tenotomía del flexor digital para úlceras en los dedos cuando el tratamiento conservador falla 1
Alargamiento del tendón de Aquiles para úlceras plantares en el antepié cuando el tratamiento conservador falla 1
Liberación selectiva de la fascia plantar como alternativa al alargamiento del tendón de Aquiles para úlceras plantares 4
Resultados y Pronóstico
Según estudios recientes, cuando se realiza una fasciotomía oportuna y agresiva en pie diabético con fascitis necrotizante:
- 85% de los pacientes logran cicatrización completa en aproximadamente 94 días
- La tasa de amputación mayor es baja (1.9%) cuando se sigue un protocolo de identificación rápida, cirugía y antibioticoterapia 2
Precauciones y Consideraciones Especiales
- La fasciotomía debe realizarse por un cirujano con conocimiento profundo de la anatomía del pie y de cómo se propaga la infección a través de los planos fasciales 1
- En pacientes con enfermedad arterial periférica concomitante, considerar la revascularización temprana 5
- No retrasar el desbridamiento de material necrótico infectado mientras se espera la revascularización 5
- Tratar como urgencia médica, preferiblemente dentro de las primeras 24 horas en casos de infección severa con isquemia 5
La fasciotomía oportuna y adecuada en el pie diabético puede salvar la extremidad y permitir que los pacientes regresen a su estado de deambulación previo a la enfermedad 6, siendo fundamental un abordaje multidisciplinario que incluya control de la infección, revascularización cuando sea necesaria y descarga biomecánica apropiada.