Técnica Quirúrgica de Enclavado Centromedular en Fémur
El enclavado centromedular es la técnica de elección para la estabilización de fracturas diafisarias del fémur, proporcionando excelentes resultados en términos de alivio del dolor y recuperación de la deambulación en la mayoría de los pacientes. 1
Indicaciones
- Fracturas diafisarias femorales
- Fracturas patológicas o inminentes por metástasis óseas
- Osteotomías rotacionales para corrección de deformidades
- Pseudoartrosis femorales
Evaluación Preoperatoria
Estudios de Imagen
- Radiografías estándar: anteroposterior y lateral del fémur completo
- Tomografía computarizada: para evaluar detalles de la fractura y planificación quirúrgica
- Resonancia magnética: casi 100% de sensibilidad para detectar fracturas ocultas 2
Consideraciones Especiales
- En casos de fracturas patológicas, realizar gammagrafía ósea o estudio de cuerpo completo para detectar otras lesiones metastásicas 1
- Evaluar el estado vascular periférico, especialmente en pacientes con enfermedad vascular periférica 1
Técnica Quirúrgica
Posicionamiento y Preparación
- Anestesia general o regional 1
- Posición supina en mesa de tracción ortopédica
- Preparación y aislamiento del campo quirúrgico
Abordaje
- Incisión en la región trocantérica (para inserción anterógrada)
- Identificación del punto de entrada:
- Fosa piriforme (clásico)
- Punta del trocánter mayor (lateral)
- Ligeramente medial a la punta del trocánter mayor (anterógrado)
Pasos Técnicos
- Apertura del canal medular con punzón iniciador
- Inserción de guía centromedular bajo control fluoroscópico
- Fresado progresivo del canal medular (opcional según el tipo de clavo)
- Inserción del clavo centromedular sobre la guía
- Bloqueo proximal y distal con tornillos de cerrojo bajo control fluoroscópico
- Cierre por planos
Variantes Técnicas
Según Punto de Entrada
- Anterógrado: Desde el trocánter mayor hacia distal (más común)
- Retrógrado: Desde la escotadura intercondílea hacia proximal
Según Fresado
- Con fresado: Permite usar clavos de mayor diámetro, mayor estabilidad
- Sin fresado: Preserva la vascularización endóstica, menor riesgo de embolia grasa 3
Según Tipo de Bloqueo
- Estático: Bloqueo proximal y distal (fracturas inestables)
- Dinámico: Solo bloqueo proximal o distal (permite compresión)
- Clavo de reconstrucción: Con tornillos cefálicos para fracturas subtrocantéricas 4
Consideraciones Especiales
Fracturas Patológicas
- Preferir clavos largos que abarquen todo el fémur
- Considerar cementación adicional en casos de gran defecto óseo
- El enclavado centromedular proporciona alivio del dolor y permite la deambulación temprana en pacientes con metástasis 1, 4
Osteotomías Rotacionales
- Se puede realizar con sierra endomedular en técnica cerrada
- Estabilización con clavo centromedular bloqueado
- Permite correcciones precisas de malrotaciones femorales 5
Manejo Postoperatorio
Movilización y Carga
- Movilización precoz (24-48 horas postoperatoria) 6
- En fracturas diafisarias simples, carga parcial progresiva según tolerancia
- En fracturas conminutas, se recomienda carga completa según tolerancia 2
Analgesia
- Estrategia multimodal considerando el estado de volemia y daño muscular 1
- Limitar uso de opioides, especialmente en pacientes geriátricos 2
Seguimiento
Complicaciones
Intraoperatorias
- Fracturas iatrogénicas durante la inserción
- Malposición del clavo
- Lesión neurovascular
Postoperatorias
- Infección (poco frecuente)
- Pseudoartrosis
- Consolidación viciosa
- Fractura periimplante
- Síndrome compartimental (raro) 6
- Embolia grasa (riesgo reducido con cirugía temprana) 1
Consideraciones Temporales
Momento Óptimo para la Cirugía
- Se recomienda realizar la cirugía dentro de las primeras 24 horas para reducir el riesgo de embolia grasa y SDRA, especialmente en fracturas diafisarias femorales 1
- En pacientes hemodinámicamente inestables o con compromiso respiratorio severo, debe realizarse una discusión multidisciplinaria para evaluar el beneficio-riesgo entre osteosíntesis definitiva o fijación externa temporal 1
Resultados Esperados
- Alivio del dolor completo en la mayoría de los pacientes
- Recuperación de la deambulación en gran proporción de casos
- Consolidación en 3-5 meses en fracturas no patológicas 5
- En fracturas patológicas, mejora significativa de la calidad de vida con reducción del uso de analgésicos 4
El enclavado centromedular femoral es un procedimiento relativamente sencillo que requiere anestesia general o regional y una estancia hospitalaria de aproximadamente 2 días, proporcionando excelentes resultados en términos de alivio del dolor y recuperación funcional 1.