What is the management approach for a patient with inverted Q waves in leads V1, V2, and V3 on an electrocardiogram (ECG)?

Manejo de ondas Q invertidas en V1, V2 y V3

La presencia de ondas Q invertidas en derivaciones V1, V2 y V3 requiere una evaluación urgente para descartar infarto miocárdico posterior o lateral, ya que este hallazgo puede representar un patrón de espejo de un infarto de la pared posterior o lateral del corazón.

Significado clínico de las ondas Q invertidas en V1-V3

Las ondas Q invertidas en derivaciones precordiales anteriores (V1-V3) pueden indicar:

1. Infarto miocárdico posterior o lateral: La presencia de ondas Q invertidas (que aparecen como ondas R prominentes) en V1-V3 puede representar un patrón de espejo de un infarto de la pared posterior o lateral 1

2. Bloqueo de rama derecha dependiente: En pacientes con infarto anteroseptal complicado con bloqueo de rama derecha intermitente, el inicio del bloqueo puede provocar la aparición de ondas Q anormales en V1 y V2 2

3. Isquemia miocárdica anterior severa: Puede estar asociado con estenosis de la arteria coronaria descendente anterior izquierda o del tronco coronario izquierdo 3

Algoritmo de evaluación y manejo

1. Evaluación inmediata:

• Comparar con ECG previos: Determinar si es un hallazgo nuevo o crónico 1
• Evaluar síntomas asociados: Dolor torácico, disnea, síncope
• Buscar otros cambios en el ECG:
  • ST deprimido en V1-V3 (sugiere isquemia posterior) 1
  • Ondas R prominentes en V1-V2 (pueden indicar infarto posterior) 1
  • Cambios recíprocos en otras derivaciones 1

2. Estudios diagnósticos:

• Biomarcadores cardíacos: Troponina seriada para detectar daño miocárdico 1
• Ecocardiografía: Evaluación de alteraciones de la motilidad parietal, especialmente en la pared posterior o lateral 4
• Derivaciones posteriores: Considerar registro de derivaciones V7-V9 para mejor evaluación de la pared posterior 1
  • Punto de corte de elevación ST ≥0.05 mV en V7-V9 (≥0.1 mV en hombres <40 años) 1

3. Manejo según hallazgos:

• Si hay evidencia de isquemia/infarto agudo:

  • Tratamiento antitrombótico según protocolos de SCA
  • Considerar angiografía coronaria urgente, especialmente si hay sospecha de oclusión de arteria circunfleja 1
  • Monitorización continua para detectar arritmias

• Si no hay evidencia de isquemia aguda pero persiste la sospecha:

  • Prueba de esfuerzo o imagen de estrés para evaluar isquemia inducible 4
  • Resonancia magnética cardíaca si el ecocardiograma es normal pero la sospecha clínica es alta 4

Consideraciones especiales

• Diferenciación de variantes normales: Un complejo QS en V1 puede ser normal, así como ondas Q pequeñas (<0.03 seg y <25% de la amplitud de la onda R) en otras derivaciones 4

• Pronóstico: La presencia de ondas Q patológicas en el ECG de presentación se asocia con mayor mortalidad, especialmente cuando se acompañan de inversión de la onda T 5

• Colocación de electrodos: Verificar la correcta colocación de los electrodos precordiales, ya que su mala posición puede generar falsos positivos 4

Advertencias y precauciones

• No descartar la posibilidad de isquemia/infarto basándose únicamente en la ausencia de síntomas típicos
• Las ondas Q en V1-V3 tienen mayor precisión diagnóstica para infarto ventricular izquierdo anterior que para infarto ventricular derecho 6
• En pacientes con infarto anterior, la aparición de ondas Q muy tempranas (<6 horas) se asocia con mayor pico de creatina quinasa, mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca y mayor mortalidad 7

La evaluación y manejo adecuados de este hallazgo electrocardiográfico pueden tener un impacto significativo en la morbilidad y mortalidad del paciente, por lo que se recomienda una evaluación cardiológica completa y oportuna.