Clasificación y Tratamiento de la EPOC
La clasificación actual de la EPOC se basa en la combinación de la gravedad de la obstrucción del flujo aéreo (GOLD 1-4) y la evaluación de síntomas/riesgo de exacerbaciones (Grupos A-D), lo que permite una estratificación más precisa para guiar el tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Diagnóstico y Clasificación
El diagnóstico de EPOC requiere:
- Confirmación de limitación del flujo aéreo mediante espirometría
- Relación FEV1/FVC post-broncodilatador < 0.7
- Historia de exposición a factores de riesgo (principalmente tabaquismo)
Clasificación Espirométrica (Gravedad de la Obstrucción)
| Grado | Severidad | FEV1/FVC post-broncodilatador | FEV1 % predicho |
|---|---|---|---|
| GOLD 1 | Leve | < 0.70 | ≥ 80% |
| GOLD 2 | Moderado | < 0.70 | 50-79% |
| GOLD 3 | Grave | < 0.70 | 30-49% |
| GOLD 4 | Muy grave | < 0.70 | < 30% |
Evaluación de Síntomas y Riesgo de Exacerbaciones
La clasificación GOLD actual combina:
Evaluación de síntomas:
- Escala de disnea mMRC (≥2 indica síntomas elevados)
- O puntuación CAT (≥10 indica síntomas elevados)
Historia de exacerbaciones:
- Bajo riesgo: 0-1 exacerbación sin hospitalización en el último año
- Alto riesgo: ≥2 exacerbaciones o ≥1 exacerbación con hospitalización
Grupos GOLD A-D
| Grupo | Características | Descripción |
|---|---|---|
| A | Pocos síntomas, bajo riesgo | mMRC 0-1 o CAT <10, y 0-1 exacerbación sin hospitalización |
| B | Muchos síntomas, bajo riesgo | mMRC ≥2 o CAT ≥10, y 0-1 exacerbación sin hospitalización |
| C | Pocos síntomas, alto riesgo | mMRC 0-1 o CAT <10, y ≥2 exacerbaciones o ≥1 con hospitalización |
| D | Muchos síntomas, alto riesgo | mMRC ≥2 o CAT ≥10, y ≥2 exacerbaciones o ≥1 con hospitalización |
Tratamiento Farmacológico según Clasificación
Grupo A
- Primera línea: Broncodilatador de acción corta según necesidad (SABA o SAMA)
- Alternativa: Broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA)
Grupo B
- Primera línea: Broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA)
- Alternativa: Combinación LABA+LAMA si persisten los síntomas
Grupo C
- Primera línea: LAMA (preferido por mejor prevención de exacerbaciones)
- Alternativa: LABA+LAMA o LABA+ICS (si recuento de eosinófilos elevado)
Grupo D
- Primera línea: LABA+LAMA
- Alternativa: LABA+LAMA+ICS si persisten las exacerbaciones o eosinófilos elevados
- Considerar: Añadir roflumilast en pacientes con bronquitis crónica y exacerbaciones persistentes
Tratamiento de Exacerbaciones
Las exacerbaciones de la EPOC se clasifican como:
- Leves: Tratadas solo con broncodilatadores de acción corta
- Moderadas: Requieren broncodilatadores de acción corta más antibióticos y/o corticosteroides orales
- Graves: Requieren hospitalización o visita a urgencias
Manejo de exacerbaciones en domicilio:
- Aumentar o añadir broncodilatadores
- Considerar antibióticos si hay al menos dos de:
- Aumento de la disnea
- Aumento del volumen de esputo
- Desarrollo de esputo purulento
- Considerar corticosteroides orales en casos seleccionados
Intervenciones No Farmacológicas
- Abandono del tabaco: La intervención más efectiva para frenar la progresión
- Vacunación: Antigripal anual y antineumocócica para todos los pacientes
- Rehabilitación pulmonar: Recomendada para pacientes con síntomas importantes (Grupos B y D)
- Oxigenoterapia: Indicada en pacientes con hipoxemia o evidencia de hipertensión pulmonar
Consideraciones Importantes
- La clasificación GOLD ha evolucionado desde una evaluación unidimensional basada solo en FEV1 a un sistema multidimensional que considera síntomas y riesgo de exacerbaciones 1, 2
- Existe discordancia significativa entre los criterios de evaluación de síntomas (mMRC vs CAT) y los criterios de evaluación de riesgo de exacerbaciones 3
- La clasificación STAR (basada en relación FEV1/FVC) ha sido propuesta como alternativa, pero GOLD sigue siendo más discriminativa para mortalidad y estado de salud específico de EPOC 4, 5
- Los broncodilatadores de acción prolongada son la piedra angular del tratamiento farmacológico, con combinaciones LABA/LAMA recomendadas para pacientes con síntomas persistentes o exacerbaciones 2
La clasificación GOLD 2017 reclasificó a muchos pacientes anteriormente categorizados como GOLD D a GOLD B, lo que ha resultado en un grupo B más heterogéneo y con mayor riesgo de exacerbaciones que en clasificaciones anteriores 6.