Clasificación del Asma
El asma se clasifica en cuatro categorías según su gravedad: intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave, basándose en dominios de deterioro funcional y riesgo de exacerbaciones, lo que determina el tratamiento inicial y el manejo a largo plazo. 1
Clasificación por Gravedad
La clasificación de la gravedad del asma se basa en dos dominios principales:
1. Dominio de Deterioro Funcional
Síntomas diurnos:
- Intermitente: ≤2 días/semana
- Persistente leve: >2 días/semana pero no diario
- Persistente moderada: Diario
- Persistente grave: Durante todo el día
Despertares nocturnos:
- Intermitente: ≤2 veces/mes
- Persistente leve: 3-4 veces/mes
- Persistente moderada: >1 vez/semana pero no todas las noches
- Persistente grave: A menudo 7 veces/semana
Uso de β2-agonistas de acción corta (SABA):
- Intermitente: ≤2 días/semana
- Persistente leve: >2 días/semana pero no diario
- Persistente moderada: Diario
- Persistente grave: Varias veces al día
Limitación de actividades:
- Intermitente: Ninguna
- Persistente leve: Limitación menor
- Persistente moderada: Alguna limitación
- Persistente grave: Limitación extrema
Función pulmonar:
- Intermitente y Persistente leve: FEV1 >80% del predicho, FEV1/FVC normal
- Persistente moderada: FEV1 >60% pero <80% del predicho, FEV1/FVC reducido 5%
- Persistente grave: FEV1 <60% del predicho, FEV1/FVC reducido >5% 2
2. Dominio de Riesgo
- Exacerbaciones que requieren corticosteroides orales:
- Intermitente y Persistente leve: 0-1/año
- Persistente moderada y grave: ≥2/año 2
Nota importante: Los pacientes que han tenido ≥2 exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales en el último año deben considerarse como asma persistente, independientemente de su nivel de deterioro funcional. 1
Evaluación del Control del Asma
Una vez iniciado el tratamiento, el manejo se basa en el nivel de control:
Categorías de Control (≥12 años)
Bien controlado:
- Síntomas: ≤2 días/semana
- Despertares nocturnos: <2 veces/mes
- Interferencia con actividad normal: Ninguna
- Uso de SABA: ≤2 días/semana
- FEV1/flujo pico: >80% del predicho/mejor personal
- Exacerbaciones: 0-1/año
No bien controlado:
- Síntomas: >2 días/semana
- Despertares nocturnos: 1-3 veces/semana
- Interferencia con actividad normal: Alguna limitación
- Uso de SABA: >2 días/semana
- FEV1/flujo pico: 60-80% del predicho/mejor personal
Muy mal controlado:
- Síntomas: Durante todo el día
- Despertares nocturnos: ≥4 veces/semana
- Interferencia con actividad normal: Extremadamente limitada
- Uso de SABA: Varias veces al día
- FEV1/flujo pico: <60% del predicho/mejor personal
- Exacerbaciones: ≥2/año 2
Enfoque Escalonado del Tratamiento
El tratamiento se basa en un enfoque escalonado según la gravedad inicial y el nivel de control:
Medicamentos Controladores
- Paso 1 (Intermitente): SABA según necesidad
- Paso 2 (Persistente leve): Corticosteroide inhalado (ICS) a dosis baja como tratamiento preferido
- Paso 3 (Persistente moderada): ICS a dosis baja + agonista β2 de acción prolongada (LABA) o ICS a dosis media
- Paso 4-6 (Persistente grave): ICS a dosis media/alta + LABA, con posible adición de otros controladores 2, 1
Ajustes del Tratamiento
- Si el asma está bien controlada durante al menos 3 meses, considerar reducir gradualmente el tratamiento
- Si el asma no está bien controlada, aumentar el tratamiento después de verificar la técnica de inhalación, adherencia y factores ambientales 2
Consideraciones Especiales
- Los corticosteroides inhalados son el medicamento controlador más eficaz para mejorar el control del asma en niños y adultos 1
- La inmunoterapia subcutánea con alérgenos puede considerarse para pacientes con asma alérgica persistente (pasos 2-4) 2
- El papel de la alergia en el asma es mayor en niños que en adultos 2
- Todos los pacientes deben tener un plan de acción por escrito que detalle medicamentos y estrategias de control ambiental 1
Factores de Riesgo para Mortalidad por Asma
- Intubación previa o ingreso en UCI por asma
- ≥2 hospitalizaciones o ≥3 visitas a urgencias por asma en el último año
- Hospitalización o visita a urgencias en el último mes
- Uso de >2 inhaladores de β2-agonistas de acción corta al mes
- Dificultad para percibir los síntomas o la gravedad de las exacerbaciones 1
El enfoque escalonado y los tratamientos recomendados están destinados a ayudar, no a reemplazar, la toma de decisiones clínicas necesaria para determinar el tratamiento más efectivo para cada paciente 2.