What is the management strategy for patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) according to the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) classification?

Estrategia de Manejo para Pacientes con EPOC según la Clasificación GOLD

El manejo de la EPOC según la clasificación GOLD 2025 se basa en un sistema de evaluación dual que combina la gravedad espirométrica (grados 1-4) con los grupos de riesgo de síntomas/exacerbaciones (A-D), donde el tratamiento farmacológico debe individualizarse según el grupo al que pertenece el paciente, priorizando broncodilatadores de acción prolongada como base del tratamiento. 1

Sistema de Clasificación GOLD

La clasificación GOLD actual consta de dos componentes principales:

1. Grados espirométricos (1-4) basados en la gravedad de la limitación del flujo aéreo:

   • Grado 1 (Leve): FEV1/FVC <0.70 y FEV1 ≥80% del predicho
   • Grado 2 (Moderado): FEV1/FVC <0.70 y FEV1 50-79% del predicho
   • Grado 3 (Grave): FEV1/FVC <0.70 y FEV1 30-49% del predicho
   • Grado 4 (Muy grave): FEV1/FVC <0.70 y FEV1 <30% del predicho 1

2. Grupos de riesgo (A-D) basados en la carga de síntomas y el historial de exacerbaciones:

   • Grupo A: Síntomas leves (mMRC <2 o CAT <10) y bajo riesgo (0-1 exacerbación sin hospitalización)
   • Grupo B: Síntomas graves (mMRC ≥2 o CAT ≥10) y bajo riesgo (0-1 exacerbación sin hospitalización)
   • Grupo C: Síntomas leves (mMRC <2 o CAT <10) y alto riesgo (≥2 exacerbaciones o ≥1 con hospitalización)
   • Grupo D: Síntomas graves (mMRC ≥2 o CAT ≥10) y alto riesgo (≥2 exacerbaciones o ≥1 con hospitalización) 1

Algoritmo de Tratamiento por Grupos

Grupo A

• Tratamiento inicial: Broncodilatador de acción corta según necesidad (anticolinérgico o beta2-agonista) 1, 2
• Evaluar eficacia y ajustar según respuesta

Grupo B

• Tratamiento inicial: Broncodilatador de acción prolongada (LAMA o LABA) 1, 2
• Si persisten síntomas: Considerar terapia dual LABA/LAMA
• Rehabilitación pulmonar recomendada 1

Grupo C

• Tratamiento inicial: LAMA (preferido para prevención de exacerbaciones) 1
• Alternativas: LABA/LAMA o LABA/ICS (si recuento elevado de eosinófilos en sangre)
• Rehabilitación pulmonar recomendada 1

Grupo D

• Tratamiento inicial: LABA/LAMA 1
• Si persisten exacerbaciones: Considerar triple terapia (LABA/LAMA/ICS)
• Si fenotipo bronquítico crónico con obstrucción grave: Considerar inhibidor de PDE4
• Rehabilitación pulmonar recomendada 1

Intervenciones No Farmacológicas Esenciales

1. Cesación tabáquica: La intervención más efectiva para ralentizar la progresión de la enfermedad 3, 1

   • Combinación de terapia farmacológica y apoyo conductual
   • Opciones: reemplazo de nicotina, vareniclina, bupropión

2. Vacunación:

   • Vacuna antigripal anual para todos los pacientes con EPOC
   • Vacunas antineumocócicas (PCV13 y PPSV23) para pacientes ≥65 años o con comorbilidades significativas 3, 1

3. Rehabilitación pulmonar: Fuertemente recomendada para pacientes con alta carga de síntomas (Grupos B, D) 1

   • Incluye entrenamiento estructurado de ejercicio, educación e intervenciones conductuales
   • Mejora la capacidad de ejercicio, reduce los síntomas y mejora la calidad de vida

4. Oxigenoterapia: Indicada para pacientes con niveles bajos de oxígeno o evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico o policitemia 1

   • Único tratamiento además del abandono del tabaco que ha demostrado modificar la supervivencia

Consideraciones Importantes

• El grupo C tiene una prevalencia relativamente baja en la práctica clínica (4.2-7.9% de los pacientes) 4, 5
• El grupo B según la clasificación GOLD 2017 es más heterogéneo y tiene mayor riesgo de exacerbación en comparación con la clasificación anterior 6
• Los pacientes del grupo D tienen tasas de exacerbación significativamente diferentes dependiendo de si el riesgo se basa en la función pulmonar, el historial de exacerbaciones o ambos 5

Advertencias y Consideraciones Especiales

• La monoterapia a largo plazo con corticosteroides inhalados (ICS) no está recomendada 1
• La terapia con corticosteroides orales a largo plazo tampoco está recomendada 1
• La técnica de inhalación debe evaluarse regularmente 3
• Los pacientes con enfisema avanzado pueden beneficiarse de intervenciones quirúrgicas como la reducción de volumen pulmonar o el trasplante de pulmón en casos seleccionados 3, 1

La elección del instrumento para evaluar los síntomas (mMRC vs CAT) puede influir en la asignación de categoría del paciente, por lo que es importante ser consistente en el seguimiento 5.