Can there be shock with organ dysfunction and no significant elevation or only a slight elevation of lactate levels, depending on the phase and type of shock?

Shock con disfunción orgánica puede ocurrir con niveles normales o discretamente elevados de lactato

Sí, es posible que exista shock con disfunción orgánica y niveles de lactato normales o discretamente elevados, dependiendo de la fase del shock y el tipo de paciente. 1

Fisiopatología del lactato en el shock

El lactato ha sido utilizado como marcador diagnóstico y pronóstico del shock hemorrágico desde la década de 1960. Es un indicador indirecto de deuda de oxígeno, hipoperfusión tisular y severidad del shock 2. Sin embargo, es importante entender que:

• La producción de lactato durante la sepsis no está completamente relacionada con la hipoxia tisular ni es totalmente reversible al aumentar el aporte de oxígeno 3
• Existen múltiples mecanismos que contribuyen a la hiperlactatemia, no solo la hipoxia tisular

Evidencia clínica

La evidencia muestra que:

• Pacientes con shock pueden presentar disfunción orgánica con niveles normales o discretamente elevados de lactato, especialmente en fases tempranas 1
• El estudio de Mikkelsen y colaboradores demostró que el lactato sérico está asociado con mortalidad en sepsis severa independientemente de la disfunción orgánica y el shock 1
• Tanto niveles intermedios (2-3.9 mmol/L) como altos (≥4 mmol/L) de lactato están independientemente asociados con mortalidad, incluso en pacientes sin shock 1

Factores que influyen en los niveles de lactato

Varios factores pueden explicar la presencia de shock con disfunción orgánica sin elevación significativa de lactato:

• Fase del shock: En fases tempranas, el lactato puede no estar significativamente elevado a pesar de existir hipoperfusión 2
• Tipo de paciente:
  • Pacientes con enfermedad hepática pueden tener alterada la depuración de lactato 4
  • Consumo de alcohol puede aumentar los niveles de lactato independientemente del shock 2
  • Medicamentos como metformina pueden causar elevación de lactato 4
  • Edad y comorbilidades pueden afectar la producción y eliminación de lactato

Implicaciones clínicas

1. No descartar shock basándose solo en lactato normal:

   • Los signos clínicos de hipoperfusión y disfunción orgánica deben valorarse junto con el lactato 2
   • Utilizar variables hemodinámicas avanzadas cuando estén disponibles 2

2. Monitorización seriada:

   • La tendencia del lactato es más importante que un valor aislado 2, 5
   • La duración de la acidosis láctica es mejor predictor de supervivencia que el valor inicial 5

3. Valoración integral:

   • El déficit de base arterial puede ser un mejor predictor en algunos casos, como en trauma asociado con alcohol 2
   • Considerar otros marcadores de perfusión tisular y disfunción orgánica

Pronóstico según normalización del lactato

La normalización del lactato se correlaciona con la supervivencia 4:

• Normalización dentro de 24 horas: supervivencia del 100%
• Normalización dentro de 48 horas: supervivencia del 77.8%
• Lactato elevado más de 48 horas: supervivencia del 13.6%

Conclusión

El shock con disfunción orgánica puede presentarse con niveles normales o discretamente elevados de lactato, especialmente en fases tempranas o en pacientes con características específicas. La ausencia de hiperlactatemia no descarta la presencia de shock, y la evaluación debe incluir otros parámetros clínicos y hemodinámicos. La monitorización seriada del lactato proporciona mayor valor pronóstico que una medición aislada.