What is the initial approach to treating metabolic acidosis with an elevated anion gap?

Enfoque inicial para la acidosis metabólica con anión gap elevado

El tratamiento inicial de la acidosis metabólica con anión gap elevado debe incluir resucitación con líquidos isotónicos (15-20 mL/kg/h), identificación y tratamiento de la causa subyacente, y considerar bicarbonato de sodio intravenoso para acidosis severa (pH <7.2) a dosis de 1-2 mEq/kg durante 1 hora. 1, 2

Evaluación diagnóstica inicial

1. Evaluación clínica:

   • Signos vitales
   • Estado mental
   • Signos de deshidratación
   • Evidencia de shock o hipoperfusión tisular 1

2. Pruebas de laboratorio esenciales:

   • Gases arteriales o venosos
   • Panel metabólico completo
   • Cetonas séricas
   • Lactato sérico
   • Osmolalidad sérica
   • Uroanálisis 1

3. Cálculo del anión gap:

   • Fórmula: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])
   • Normal: 8-12 mEq/L
   • Elevado: >12 mEq/L 1

Causas comunes de acidosis metabólica con anión gap elevado

• Acidosis láctica: shock, hipoperfusión tisular, sepsis
• Cetoacidosis: diabética, alcohólica, ayuno
• Intoxicaciones: metanol, etilenglicol, salicilatos
• Insuficiencia renal: acumulación de ácidos orgánicos 1, 3

Algoritmo de tratamiento

1. Estabilización inicial

• Resucitación con líquidos: Solución salina isotónica a 15-20 mL/kg/h inicialmente 1
• Oxígeno suplementario: Mantener SaO2 94-98% (88-92% en pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica) 1
• Monitorización: Gases sanguíneos seriados, electrolitos, glucosa 1

2. Tratamiento específico según la causa

• Cetoacidosis diabética:

  • Insulina subcutánea o intravenosa
  • Monitorización y reemplazo de electrolitos, especialmente potasio (20-30 mEq/L en infusiones una vez asegurada la función renal) 1

• Intoxicación por alcoholes tóxicos (anión gap >27 mmol/L sugiere fuertemente intoxicación por etilenglicol):

  • Fomepizol o etanol
  • Hemodiálisis para acidosis severa, insuficiencia renal o niveles de alcohol tóxico ≥50 mg/dL 1

• Acidosis láctica:

  • Tratar la causa subyacente (shock, sepsis)
  • Restauración del volumen sanguíneo 2

• Insuficiencia renal:

  • Considerar hemodiálisis en casos severos 1, 2

3. Terapia con bicarbonato

• Indicaciones:

  • Acidosis severa (pH <7.2) 1, 2
  • Paro cardíaco
  • Insuficiencia circulatoria por shock o deshidratación severa
  • Acidosis láctica primaria severa 2

• Dosificación:

  • Acidosis severa: 1-2 mEq/kg de bicarbonato de sodio durante 1 hora 1
  • Paro cardíaco: 44.6 a 100 mEq (1-2 viales de 50 mL) inicialmente, seguido de 44.6-50 mEq cada 5-10 minutos según sea necesario 2
  • Acidosis menos urgente: 2-5 mEq/kg durante 4-8 horas 2

• Precauciones:

  • Evitar la corrección completa del CO2 total en las primeras 24 horas
  • Objetivo: CO2 total de aproximadamente 20 mEq/L al final del primer día 2
  • Las soluciones de bicarbonato son hipertónicas y pueden producir un aumento indeseable en la concentración de sodio plasmático 2

Monitorización y seguimiento

• Gases sanguíneos seriados (arteriales o venosos)
• Electrolitos séricos
• Función renal
• Estado ácido-base 1

Consideraciones especiales

• Embarazo: Umbral más bajo para procedimientos de eliminación mejorada en intoxicaciones por alcoholes tóxicos 1
• Niños: Umbral más bajo para procedimientos de eliminación mejorada cuando se trata con etanol en intoxicaciones por etilenglicol 1

Errores comunes a evitar

• No identificar la causa subyacente: La terapia con bicarbonato debe superponerse a medidas diseñadas para controlar la causa básica de la acidosis 2
• Corrección excesivamente rápida: La terapia con bicarbonato debe planificarse de manera escalonada, ya que el grado de respuesta a una dosis determinada no es precisamente predecible 2
• Interpretación errónea del lactato elevado: No siempre significa isquemia celular 4
• No corregir el anión gap por albúmina: Puede llevar a interpretaciones erróneas 5

La acidosis metabólica con anión gap elevado requiere un enfoque sistemático para identificar la causa subyacente mientras se estabiliza al paciente. El tratamiento con bicarbonato de sodio está indicado en casos severos, pero debe utilizarse con precaución y como complemento al tratamiento de la causa subyacente.