What is the treatment for status epilepticus?

Tratamiento del Estatus Epiléptico

El tratamiento del estatus epiléptico debe seguir un abordaje escalonado, comenzando con lorazepam intravenoso 0.05 mg/kg (máximo 4 mg) como primera línea, seguido por levetiracetam 30-50 mg/kg IV, valproato 20-30 mg/kg IV o fenitoína 18-20 mg/kg IV como segunda línea, y midazolam, propofol o barbitúricos para casos refractarios. 1

Definición y consideraciones iniciales

El estatus epiléptico es una emergencia médica caracterizada por:

• Convulsiones continuas que duran más de 5 minutos
• Convulsiones recurrentes sin recuperación del estado de conciencia entre ellas

Es fundamental actuar rápidamente, ya que el daño neuronal aumenta con la duración de las crisis.

Algoritmo de tratamiento

Primera línea (0-5 minutos):

• Medidas de soporte vital:

  • Asegurar vía aérea permeable
  • Monitorización cardiorrespiratoria
  • Acceso venoso
  • Oxigenación
  • Posición lateral de seguridad

• Medicación inicial:

  • Lorazepam: 0.05 mg/kg IV (máximo 4 mg) administrado lentamente (2 mg/min) 1, 2
  • Alternativa: Diazepam 0.15 mg/kg IV

Segunda línea (si persisten las convulsiones después de 10-15 minutos):

• Opciones (todas con eficacia similar):
  • Levetiracetam: 30-50 mg/kg IV (máximo 2,500 mg) 1
  • Valproato: 20-30 mg/kg IV (tasa de éxito 88%) 1
  • Fenitoína/Fosfenitoína: 18-20 mg/kg IV (tasa de éxito 56%) 1
  • Fenobarbital: 10-20 mg/kg IV (tasa de éxito 58%) 1

Tercera línea (estatus epiléptico refractario):

• Anestésicos:
  • Midazolam: dosis de carga 0.15-0.20 mg/kg, seguido de infusión continua 1 mg/kg/min, aumentando hasta máximo 5 mg/kg/min 1
  • Propofol: 50-150 mg seguido de infusión 100-500 mg/hora 3
  • Tiopental/Pentobarbital: 200-500 mg seguido de infusión 100-500 mg/hora 3

Monitorización y cuidados de soporte

• Monitorización hemodinámica: Fundamental debido al alto riesgo de hipotensión (77% de los casos) 1
• Monitorización EEG: Especialmente importante en:
  • Estatus epiléptico no convulsivo
  • Pacientes que no recuperan la conciencia
  • Pacientes que requieren parálisis farmacológica
• Laboratorio:
  • Función renal y hepática basal
  • Electrolitos periódicos
  • Niveles de fármacos cuando corresponda 1

Consideraciones especiales

Poblaciones específicas:

• Neonatos: Las convulsiones se deben principalmente a lesión hipóxico-isquémica (46-65%) o hemorragia intracraneal/ictus perinatal (10-12%) 1
• Pacientes con ictus: Tratar con fármacos de acción corta si las convulsiones no son autolimitadas 1
• Pacientes con enfermedad hepática: Ajustar dosis de fármacos metabolizados por el hígado
• Pacientes con enfermedad renal: Precaución con dosis frecuentes en períodos cortos 2

Estatus epiléptico no convulsivo:

• Requiere diagnóstico mediante EEG
• Poblaciones de alto riesgo: ancianos (especialmente con medicación psicotrópica), pacientes en UCI, post-convulsión, y pacientes con encefalopatía 1

Complicaciones y precauciones

• Depresión respiratoria: Especialmente con benzodiazepinas y barbitúricos 1, 2
• Hipotensión: Monitorizar estrechamente, especialmente con fenitoína y fenobarbital 1
• Síndrome del guante púrpura: Complicación de la fenitoína 1
• Efectos adversos específicos:
  • Levetiracetam: Mínimos efectos adversos 1
  • Valproato: Trastornos GI, temblor 1
  • Fenitoína: Hipotensión, arritmias cardíacas 1

Seguimiento

• Evaluación regular cada 3-6 meses para valorar:
  • Control de las convulsiones
  • Tolerabilidad de la medicación
  • Efectos secundarios potenciales, incluyendo efectos cognitivos 1

El tratamiento precoz y agresivo del estatus epiléptico es crucial para prevenir el daño neuronal permanente y reducir la mortalidad asociada a esta emergencia médica.