What alternative treatments can be considered when Levetiracetam (Keppra) is ineffective?

Alternativas de tratamiento cuando el levetiracetam es ineficaz

Cuando el levetiracetam no es efectivo para controlar las convulsiones, se deben considerar otros anticonvulsivantes como topiramato, valproato, lamotrigina o lacosamida, dependiendo del tipo específico de convulsión y las características del paciente.

Opciones alternativas según el tipo de convulsión

Para epilepsia parcial/focal:

• Primera línea alternativa:
  • Lamotrigina: Buena eficacia con mínimos efectos adversos cognitivos 1
  • Lacosamida: Puede ser efectiva como terapia adyuvante cuando el levetiracetam falla 2
  • Topiramato: Recomendado para prevención de migraña episódica y crónica 1

Para epilepsia generalizada:

• Primera línea alternativa:
  • Valproato: Recomendado para prevención de migraña episódica 1
  • Lamotrigina: Perfil favorable de efectos secundarios

Para estado epiléptico:

• Alternativas cuando levetiracetam falla:
  • Valproato: 20-30 mg/kg IV (tasa de éxito 88%) 3
  • Lorazepam: 0.05 mg/kg IV (máximo 4 mg) 3
  • Fenobarbital: 10-20 mg/kg IV como opción de rescate 3

Consideraciones para la selección de alternativas

Factores a considerar:

1. Tipo específico de convulsión:

   • Las convulsiones focales pueden responder mejor a lacosamida o lamotrigina
   • Las convulsiones generalizadas pueden responder mejor al valproato

2. Efectos adversos:

   • Evitar fenitoína, fenobarbital y carbamazepina como agentes de primera elección debido a su perfil de efectos secundarios y interacciones medicamentosas 1
   • El valproato no debe usarse en mujeres que puedan quedar embarazadas 1

3. Comorbilidades:

   • En pacientes con migraña: considerar topiramato (recomendación débil a favor) o valproato (recomendación débil a favor) 1
   • En pacientes con tumores cerebrales: lamotrigina es una opción preferida 1

4. Interacciones medicamentosas:

   • Evitar anticonvulsivantes inductores enzimáticos en pacientes con tumores cerebrales 1

Algoritmo para cambio de medicación

1. Evaluar la causa del fracaso del levetiracetam:

   • Verificar adherencia al tratamiento
   • Descartar progresión de la enfermedad subyacente (realizar RM cerebral)
   • Revisar posibles interacciones medicamentosas

2. Opciones de manejo:

   • Opción A: Aumentar dosis de levetiracetam (hasta 3000 mg/día) si los efectos secundarios son tolerables 4
   • Opción B: Cambiar a monoterapia alternativa (transición gradual)
   • Opción C: Agregar un segundo anticonvulsivante (terapia combinada)

3. Para terapia combinada:

   • Considerar lacosamida a dosis bajas (200 mg/día) como adyuvante al levetiracetam 2
   • Esta combinación puede ser más efectiva y mejor tolerada que aumentar la dosis de levetiracetam, con menos efectos adversos neuropsiquiátricos 2

Precauciones y monitorización

• Vigilar efectos adversos neuropsiquiátricos al cambiar de medicación
• El levetiracetam puede causar irritabilidad, depresión y, raramente, delirio 5
• Realizar seguimiento cada 3-6 meses para evaluar control de convulsiones, tolerabilidad y posibles efectos secundarios 3
• Monitorizar función renal y hepática según el medicamento alternativo seleccionado

Punto clave

Los estudios indican que cuando el levetiracetam a dosis bajas no es efectivo, agregar un segundo anticonvulsivante a dosis bajas (como lacosamida) puede ser más efectivo y mejor tolerado que aumentar la dosis de levetiracetam, especialmente considerando los efectos secundarios neuropsiquiátricos que pueden ocurrir con dosis altas 2.