Selección de Modalidad de Terapia de Reemplazo Renal en Pacientes Sépticos
Se sugiere utilizar terapias continuas de reemplazo renal (como hemofiltración continua) para facilitar el manejo del balance hídrico en pacientes sépticos hemodinámicamente inestables, mientras que la hemodiálisis intermitente es una opción equivalente para pacientes sépticos hemodinámicamente estables. 1
Algoritmo de selección de modalidad de terapia renal en sepsis
Evaluación inicial del paciente séptico
- Determinar la estabilidad hemodinámica:
- Presencia de vasopresores
- Presión arterial media
- Frecuencia cardíaca
- Signos de hipoperfusión
Criterios para iniciar terapia de reemplazo renal
- No iniciar terapia de reemplazo renal solamente por elevación de creatinina u oliguria sin otras indicaciones definitivas para diálisis 1
- Indicaciones claras para iniciar terapia:
- Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos
- Alteraciones electrolíticas severas (hiperpotasemia)
- Acidosis metabólica severa
- Manifestaciones urémicas (encefalopatía, pericarditis)
Selección de modalidad según estado hemodinámico
Para pacientes hemodinámicamente inestables:
- Terapia continua (TRRC) como hemofiltración venovenosa continua (HVVC) 1, 2
- Ventajas:
- Mejor manejo del balance hídrico
- Mayor estabilidad hemodinámica
- Eliminación gradual de solutos
- Evita cambios bruscos en la osmolaridad
- Ventajas:
Para pacientes hemodinámicamente estables:
- Hemodiálisis intermitente (HDI) 1
- Ventajas:
- Mayor eficiencia en eliminación de solutos
- Menor requerimiento de anticoagulación
- Menor costo
- Permite períodos sin terapia para movilización y procedimientos
- Ventajas:
Consideraciones especiales
Dosis de terapia
- No se ha demostrado beneficio de dosis altas de hemofiltración (>35 ml/kg/h) en términos de mortalidad en pacientes sépticos 3
- Se recomienda una dosis estándar de 20-25 ml/kg/h para terapias continuas
Momento de inicio
- El inicio temprano de la terapia de reemplazo renal en pacientes sépticos con lesión renal aguda no ha demostrado beneficios claros en términos de mortalidad 2
- La decisión debe basarse en la presencia de indicaciones definitivas para diálisis y no solo en marcadores bioquímicos
Biomarcadores para guiar la terapia
- El NGAL plasmático puede tener valor predictivo para la recuperación renal (AUROC = 0.74) 2
- Los niveles de proencefalina-A son significativamente más bajos en pacientes que recuperan la función renal dentro de las 48 horas 2
Puntos clave para la práctica clínica
- La elección entre modalidades continuas e intermitentes debe basarse principalmente en la estabilidad hemodinámica del paciente
- Las terapias continuas ofrecen ventajas en pacientes con inestabilidad hemodinámica y necesidad de control estricto del balance hídrico
- No iniciar terapia de reemplazo renal basándose únicamente en elevación de creatinina u oliguria sin otras indicaciones claras
- Evitar soluciones de hidroxietilalmidón debido al mayor riesgo de empeoramiento de la función renal 2
- Preferir soluciones cristaloides balanceadas (como Ringer Lactato, Plasmalyte) sobre NaCl 0.9% para reducir el riesgo de acidosis hiperclorémica 2
La evidencia actual no apoya el uso de hemofiltración de alto volumen como estrategia rutinaria para mejorar los resultados en pacientes sépticos, ya que los estudios no han demostrado beneficios consistentes en términos de mortalidad 3, 4.