Manejo de la Enfermedad de von Recklinghausen (Neurofibromatosis tipo 1)
El manejo de la Neurofibromatosis tipo 1 (NF1) requiere un enfoque multidisciplinario coordinado por un especialista en NF1, con evaluaciones periódicas y tratamiento dirigido para las manifestaciones específicas, priorizando la detección temprana de complicaciones potencialmente mortales como los tumores malignos de la vaina del nervio periférico. 1
Fisiopatología
La NF1 es un trastorno autosómico dominante causado por mutaciones en el gen supresor de tumores NF1, que afecta aproximadamente a 1 de cada 2.000-3.000 personas y reduce la esperanza de vida en 8-15 años 1. Las principales características fisiopatológicas incluyen:
- Haploinsuficiencia del gen NF1 que afecta principalmente a células derivadas de la cresta neural (células de Schwann, melanocitos, fibroblastos)
- Alteración en la regulación de la vía RAS-RAF-MEK-ERK, que promueve el crecimiento tumoral 2
- Predisposición a desarrollar tumores benignos y malignos del sistema nervioso periférico y central
Evaluación Diagnóstica
Evaluación Clínica Inicial
- Examen dermatológico completo para detectar manchas café con leche, efélides axilares/inguinales
- Evaluación oftalmológica para identificar nódulos de Lisch y gliomas ópticos
- Evaluación neurológica completa
- Evaluación esquelética para detectar escoliosis, pseudoartrosis tibial
- Medición de presión arterial para detectar hipertensión 1
Estudios de Imagen
- RM cerebral y orbitaria de alta resolución en casos de sospecha de neurofibromas plexiformes orbitarios/periorbitarios
- RM dirigida para detección temprana de tumores malignos de la vaina del nervio periférico (MPNST)
- Considerar PET/CT con 18F-FDG para lesiones sospechosas (SUVmax >3.5 requiere biopsia) 1
Estudios Genéticos
- Secuenciación del gen NF1 (identifica variantes patogénicas en aproximadamente 95% de los individuos)
- Particularmente útil en niños pequeños, presentaciones atípicas, casos que requieren diferenciación de otras condiciones y planificación familiar 1
Manejo de Neurofibromas
Neurofibromas Plexiformes
- Observación inicial: Evaluaciones oftalmológicas y RM seriadas, ya que muchos no progresan 3, 1
- Indicaciones para intervención quirúrgica:
- Consideraciones quirúrgicas:
- Informar a los pacientes sobre la probabilidad de múltiples procedimientos para el manejo tumoral a largo plazo
- Las deformidades orbitarias y anexiales a menudo continúan desarrollándose después de la escisión inicial
- En adultos, se puede considerar un enfoque quirúrgico más agresivo/definitivo antes de la terapia médica 3
Terapia Farmacológica
- Inhibidores de MEK (selumetinib): Aprobado por la FDA para neurofibromas plexiformes sintomáticos e inoperables en pacientes pediátricos ≥2 años 1, 2
- Mecanismo: Inhibición de MEK1/2, componentes críticos de la vía RAS-RAF-MEK-ERK, reduciendo el número, volumen y proliferación de neurofibromas 2
- Dosis: 25 mg/m² dos veces al día 2
Monitorización y Complicaciones
Complicaciones Oftalmológicas
- Pérdida visual secundaria a gliomas ópticos
- Ambliopía deprivacional o anisometrópica
- Glaucoma 1
Transformación Maligna
- El crecimiento rápido puede indicar transformación maligna, requiriendo evaluación oncológica urgente
- Los pacientes con NF1 tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar MPNST, típicamente a una edad más joven (mediana 33-34 años) 1
- La radioterapia en la región orbital es un factor de riesgo conocido para la transformación maligna 3
Evaluación Histopatológica
- Utilizar agujas de biopsia de 14-18G con al menos 6 biopsias centrales
- Evaluar: atipia citológica, pérdida de arquitectura neurofibroma, hipercelularidad, recuento mitótico y necrosis
- Verificar: inmunorreactividad reducida para SOX10/S100, ausencia de red en forma de celosía CD34-positiva, pérdida completa de expresión p16, pérdida completa de H3K27me3, inmunorreactividad p53 aumentada, índice de marcaje Ki-67 aumentado 1
Seguimiento y Tratamiento a Largo Plazo
- La resección quirúrgica con márgenes claros sigue siendo la piedra angular del tratamiento para MPNST
- Educar a los pacientes sobre los signos y síntomas de MPNST, feocromocitoma y otras complicaciones
- Seguir las pautas de detección de salud específicas por edad y género de la población general
- Realizar evaluaciones regulares de calidad de vida utilizando cuestionarios validados estructurados 1
- Asesoramiento genético sobre el riesgo de recurrencia del 50% en la descendencia y disponibilidad de diagnóstico prenatal 1
Consideraciones Especiales
- Para los neurofibromas plexiformes orbitarios/periorbitarios (OPPN), la frecuencia de seguimiento con RM debe determinarse por la progresión clínica, con imágenes al menos cada 3-6 meses hasta confirmar la estabilidad clínica 3
- Recientemente se ha propuesto renombrar "MPNST de bajo grado" a "ANNUBP con proliferación aumentada" para evitar el uso del término "maligno" en este grupo de tumores con potencial biológico desconocido persistente 3
El manejo óptimo de la NF1 requiere coordinación entre múltiples especialistas, incluyendo neurología, oftalmología, oncología, cirugía plástica craneofacial, genética y atención primaria, con un enfoque en la detección temprana de complicaciones y el tratamiento oportuno para mejorar la calidad de vida y reducir la morbimortalidad.