What volume of predilutional substitution in hemofiltration is recommended for septic shock with high-dose vasoactive drugs?

Volumen de Sustitución Predilucional en Hemofiltración para Shock Séptico con Drogas Vasoactivas en Dosis Altas

Para pacientes con shock séptico que requieren dosis altas de drogas vasoactivas, se recomienda utilizar un volumen de sustitución predilucional de al menos 35 ml/kg/h, considerando aumentar a 65 ml/kg/h en casos de shock refractario.

Consideraciones sobre el Volumen de Sustitución

Evidencia sobre Dosis de Hemofiltración

• Las guías actuales de manejo de sepsis no especifican un volumen exacto de sustitución predilucional para hemofiltración 1, 2
• Sin embargo, estudios clínicos han evaluado diferentes volúmenes de sustitución:
  • Hemofiltración de bajo volumen: 35 ml/kg/h 3
  • Hemofiltración de alto volumen: 65 ml/kg/h 3

Beneficios de la Hemofiltración de Alto Volumen

• Disminución más rápida de los requerimientos de norepinefrina después de 24 horas de tratamiento 3
• Tendencia a mejorar la diuresis 3
• Potencial mejora en la estabilidad hemodinámica en pacientes con shock séptico refractario 4

Algoritmo de Manejo

1. Iniciar con volumen estándar (35 ml/kg/h) en pacientes con shock séptico que requieren terapia de reemplazo renal continuo

2. Considerar aumentar a alto volumen (65 ml/kg/h) cuando:

   • Persisten requerimientos crecientes de norepinefrina (>0.3 μg/kg/min)
   • Hay acidosis láctica persistente
   • No hay respuesta adecuada al manejo convencional

3. Monitorización durante la terapia:

   • Evaluar cada 4-6 horas: requerimientos de vasopresores, niveles de lactato, pH arterial
   • Considerar respuesta positiva si hay disminución de requerimientos de norepinefrina y niveles de lactato

4. Duración de la terapia:

   • Sesiones de 12 horas pueden ser suficientes en respondedores 4
   • Reevaluar después de cada sesión para determinar necesidad de continuar

Manejo Integral del Shock Séptico

Terapia Vasopresora

• Norepinefrina como vasopresor de primera elección 1, 2
• Considerar adición de vasopresina (hasta 0.03 U/min) o epinefrina para alcanzar presión arterial media objetivo o disminuir dosis de norepinefrina 1
• Objetivo de presión arterial media ≥65 mmHg 2

Fluidoterapia

• Administrar al menos 30 ml/kg de cristaloides en las primeras 3 horas 1, 2
• Continuar la administración de fluidos mientras haya mejoría hemodinámica 1

Precauciones y Limitaciones

• La evidencia sobre hemofiltración de alto volumen en shock séptico es limitada 5
• No hay ensayos clínicos grandes que demuestren beneficio en supervivencia 5, 3
• Considerar las implicaciones logísticas y de recursos:
  • Mayor consumo de líquidos de sustitución
  • Posible necesidad de accesos vasculares de mayor calibre
  • Mayor carga de trabajo para el personal

Puntos Clave

• La hemofiltración de alto volumen (65 ml/kg/h) puede reducir más rápidamente los requerimientos de vasopresores en comparación con volúmenes estándar (35 ml/kg/h) 3
• Una sesión única de 12 horas de hemofiltración de alto volumen puede ser suficiente en pacientes respondedores 4
• El beneficio principal parece ser la estabilización hemodinámica, aunque no se ha demostrado impacto definitivo en la supervivencia 5, 3