What alternative to fluoxetine (Prozac) can be considered for a patient with returned compulsive eating and shopping behaviors, and significant weight gain?

Alternativas à Fluoxetina para Compulsão Alimentar e de Compras

A bupropiona é a melhor alternativa à fluoxetina para esta paciente com compulsão alimentar e de compras que ganhou peso significativo, pois é o único antidepressivo que demonstrou consistentemente promover perda de peso. 1

Avaliação do Caso

• Mulher de 33 anos com quadro de compulsão alimentar e de compras
• Em tratamento com fluoxetina 40 mg há um ano, inicialmente com boa resposta
• Retorno dos sintomas compulsivos
• Ganho de 8 kg recentemente após perda anterior de 22 kg
• Desejo de emagrecer

Opções Farmacológicas

Primeira Linha: Bupropiona

• É o único antidepressivo que demonstra consistentemente promover perda de peso 1
• Atua como inibidor da recaptação de norepinefrina e dopamina
• Estudos clínicos mostram que diminui o peso corporal por suprimir o apetite e reduzir a compulsão alimentar 1
• Dose recomendada: iniciar com dose baixa e aumentar gradualmente até dose terapêutica

Outras Alternativas a Considerar:

Sertralina

• ISRS que, assim como a fluoxetina, está associada à perda de peso no curto prazo e neutralidade de peso no uso prolongado 1
• Pode ser uma opção se a paciente respondeu bem aos ISRS anteriormente

Topiramato

• Anticonvulsivante consistentemente associado à perda de peso 1
• Pode ser eficaz para transtorno de compulsão alimentar 2
• Requer monitoramento cuidadoso dos efeitos colaterais

Combinação Naltrexona-Bupropiona (Contrave)

• Aprovada pelo FDA para controle crônico de peso em 2014 1
• Pode ser particularmente eficaz para compulsões alimentares

Considerações Importantes

Tratamento Não-Farmacológico

• A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) deve ser recomendada como parte do tratamento 1, 3
• A TCC demonstrou ser superior à fluoxetina isolada para transtorno de compulsão alimentar 3

Monitoramento

• Acompanhar regularmente o peso e os sintomas compulsivos
• Avaliar efeitos colaterais e ajustar a dose conforme necessário
• Verificar interações medicamentosas potenciais

Cuidados Especiais

• A bupropiona pode ser ativadora e pode exacerbar ansiedade ou ser inadequada para pacientes com transtorno bipolar 1
• Evitar paroxetina e amitriptilina, que estão associadas a maior risco de ganho de peso 1
• Lembrar que o lítio, mirtazapina e inibidores da monoamina oxidase estão fortemente associados ao ganho de peso 1

Algoritmo de Tratamento

1. Substituir fluoxetina por bupropiona:

   • Iniciar com dose baixa e aumentar gradualmente
   • Monitorar efeitos na compulsão alimentar e no peso

2. Se bupropiona não for tolerada ou contraindicada:

   • Considerar sertralina como alternativa entre os ISRS
   • Ou topiramato como opção não-ISRS

3. Se resposta inadequada à monoterapia:

   • Considerar combinação de medicamentos (ex: naltrexona-bupropiona)
   • Intensificar abordagem psicoterapêutica com TCC focada em transtornos alimentares

4. Em todos os casos:

   • Integrar tratamento psicoterapêutico focado em transtornos alimentares
   • Implementar estratégias de manejo nutricional e atividade física

A escolha do medicamento deve sempre ser guiada pela melhor prática para as circunstâncias individuais da paciente, considerando tanto a eficácia para os sintomas compulsivos quanto o impacto no peso corporal.