Manejo Inicial del Paciente con Alteración de la Conciencia
El manejo inicial de un paciente con alteración de la conciencia debe priorizar el aseguramiento de la vía aérea, con intubación endotraqueal inmediata en pacientes con obstrucción de la vía aérea, GCS ≤ 8, hipoventilación o hipoxemia. 1
Evaluación Inicial: Enfoque ABCDE
A - Vía Aérea
- Evaluar permeabilidad de la vía aérea
- Realizar intubación endotraqueal sin demora en presencia de:
- Obstrucción de la vía aérea
- Alteración de la conciencia con GCS ≤ 8
- Hipoventilación o hipoxemia 1
- Después de la intubación, colocar sonda nasogástrica u orogástrica para reducir el riesgo de aspiración 1
B - Respiración
- Mantener niveles adecuados de oxigenación sin hiperventilación
- Evitar hipoxemia (recomendación fuerte) 1
- Evitar hiperoxemia, excepto en casos de exanguinación inminente 1
- Monitorizar mediante oximetría y análisis de gases arteriales 1
- Mantener normoventilación en pacientes traumáticos 1
- Considerar hiperventilación solo como medida de salvamento en presencia de signos de herniación cerebral 1
C - Circulación
- Evaluar pulso y presión arterial
- Monitorización cardíaca para identificar condiciones como infarto agudo de miocardio, fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca 1
- Mantener presión de perfusión cerebral (PPC) > 60 mmHg mediante reposición de volumen y/o catecolaminas si es necesario 1
- Evitar fluctuaciones innecesarias en la presión arterial 1
D - Discapacidad (Evaluación Neurológica)
- Evaluar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow
- Documentar la condición neurológica utilizando escalas validadas como la Escala de Glasgow 1
- Descartar hipoglucemia como causa común de alteración de conciencia mediante medición rápida de glucosa 1
- Evaluar pupilas (tamaño, simetría y reactividad)
- Evaluar reflejos del tronco cerebral
E - Exposición
- Buscar signos de trauma, lesiones o erupciones cutáneas
- Monitorizar temperatura (la hipertermia se asocia con peores resultados en pacientes con accidente cerebrovascular) 1
- Tratar cualquier fiebre >99.6°F (37.5°C) 1
Causas Comunes a Descartar
- Hipoglucemia (realizar prueba de glucosa inmediatamente) 1
- Intoxicación por drogas o alcohol (considerar pruebas toxicológicas) 1
- Infecciones (especialmente infecciones urinarias y neumonía en ancianos) 2
- Alteraciones metabólicas (hipo/hipernatremia, uremia)
- Lesiones cerebrales traumáticas
- Accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico
- Encefalopatía hepática 1
- Convulsiones o estado post-ictal 1
Estudios Diagnósticos Iniciales
- Glucemia capilar inmediata 1
- Tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste como estudio de imagen inicial 2
- Considerar resonancia magnética (RM) cerebral en escenarios clínicos específicos 2
- Análisis de laboratorio básicos:
- Hemograma completo
- Panel metabólico básico
- Pruebas de función hepática
- Análisis de orina
- Hemocultivos si hay fiebre
- Pruebas de función tiroidea 2
Tratamiento Farmacológico
- Si se requiere sedación para intubación, utilizar un agente sedante-hipnótico junto con un bloqueante neuromuscular 1
- Para pacientes con agitación severa o convulsiones:
Consideraciones Especiales
- En pacientes con encefalopatía hepática, iniciar tratamiento empírico mientras se buscan factores precipitantes 1
- En pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular, seguir protocolos específicos de tratamiento según el tiempo de inicio de los síntomas 1
- En pacientes con traumatismo craneoencefálico, mantener una PPC > 60 mmHg 1
- Evitar atribuir la confusión únicamente a la edad o demencia preexistente; siempre buscar causas agudas reversibles en pacientes ancianos 2
Errores Comunes a Evitar
- No asegurar adecuadamente la vía aérea en pacientes con GCS ≤ 8
- No reconocer y tratar la hipoglucemia rápidamente
- Retrasar la neuroimagen en pacientes con déficits neurológicos focales
- No identificar y corregir factores precipitantes en pacientes con alteración de conciencia
- Depender excesivamente de pruebas de laboratorio sin realizar una evaluación clínica completa 2
El manejo de la alteración de la conciencia requiere un enfoque sistemático y rápido, priorizando la evaluación y estabilización de las funciones vitales mientras se busca la causa subyacente para un tratamiento definitivo.