Traitement de la Gonarthrose Persistante
Pour la gonarthrose persistante, un traitement progressif est recommandé, commençant par les exercices physiques et la perte de poids, puis les analgésiques oraux comme le paracétamol et les AINS, suivis par les injections intra-articulaires de corticostéroïdes pour un soulagement à court terme.
Mesures non-pharmacologiques (première ligne)
Exercice physique: Recommandé fortement comme traitement de première ligne 1, 2
- Exercices de renforcement musculaire: 2 jours/semaine à intensité modérée à vigoureuse
- Exercices aérobiques: 30 minutes d'activité quotidienne d'intensité modérée
- Exercices aquatiques: particulièrement bénéfiques pour les patients déconditionnés
Perte de poids: Fortement recommandée pour les patients en surpoids (IMC >28 kg/m²) 1, 2
- Objectifs de perte de poids explicites
- Plans de repas structurés avec combinaisons équilibrées d'aliments à faible teneur calorique
Traitements pharmacologiques
Première ligne
Paracétamol (jusqu'à 3-4g/jour): Pour douleur légère à modérée 1, 2
- Profil de sécurité supérieur aux AINS, surtout chez les personnes âgées
- Attention: ne jamais dépasser 4g/jour en raison du risque d'hépatotoxicité
AINS topiques: Recommandés pour la douleur légère à modérée 1, 2
- Moins d'effets secondaires systémiques que les AINS oraux
- Particulièrement utiles pour la gonarthrose avec douleur localisée
Deuxième ligne
AINS oraux: Plus efficaces que le paracétamol pour la douleur modérée à sévère 1, 3
- Utiliser à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible
- Précautions:
- Éviter chez les patients à risque cardiovasculaire, gastro-intestinal ou rénal élevé
- Considérer l'ajout d'un protecteur gastrique chez les patients à risque GI
- Les AINS sélectifs COX-2 et non-sélectifs sont tous deux efficaces 1
Duloxétine: À considérer comme alternative ou complément aux traitements initiaux 1
- Doit être prise quotidiennement (pas au besoin)
- Commencer à 30 mg/jour et augmenter progressivement à 60 mg/jour
- Sevrage progressif sur 2-4 semaines si traitement >3 semaines
Troisième ligne
Injections intra-articulaires de corticostéroïdes: Recommandées pour le soulagement à court terme 1
- Efficaces pour réduire la douleur et améliorer la fonction pendant 1-3 mois
- Effets cliniquement significatifs sur la douleur à 1 semaine après l'injection
- Peu d'effets indésirables à court terme (6 mois)
- À éviter dans les 3 mois précédant une chirurgie de remplacement articulaire
Injections d'acide hyaluronique: Recommandées conditionnellement 1
- Considérées chez les patients présentant des contre-indications aux AINS
- Ou chez ceux qui restent symptomatiques malgré l'utilisation des AINS
- Nombre nécessaire à traiter: 17 patients
Traitements à éviter
- Opioïdes (y compris le tramadol): Non recommandés pour la gestion de la douleur liée à la gonarthrose 1
- Risque élevé d'effets indésirables sans amélioration constante de la douleur et de la fonction
Algorithme de traitement
- Commencer par: Exercice physique + perte de poids (si surpoids) + éducation du patient
- Si douleur persistante, ajouter: Paracétamol (≤4g/jour) ou AINS topiques
- Si soulagement insuffisant, passer à: AINS oraux (en tenant compte des risques CV, GI et rénaux)
- Si contre-indication aux AINS ou soulagement insuffisant:
- Considérer la duloxétine
- Envisager les injections intra-articulaires de corticostéroïdes pour un soulagement à court terme
- Pour les cas réfractaires: Injections d'acide hyaluronique
Points importants à considérer
- La gonarthrose est une maladie chronique nécessitant une réévaluation périodique et un ajustement du traitement
- Les comorbidités du patient (cardiovasculaires, gastro-intestinales, rénales) doivent guider le choix des AINS
- Les effets des injections de corticostéroïdes sont limités dans le temps (1-3 mois)
- L'efficacité des traitements doit être évaluée régulièrement pour ajuster la stratégie thérapeutique