Duración del Tratamiento Anticoagulante en Paciente con Historia de Trombosis Venosa Profunda
La duración del tratamiento anticoagulante para un paciente con historia de trombosis venosa profunda (TVP) desde 2007 debe ser indefinida, especialmente si fue una TVP proximal no provocada. 1
Factores que determinan la duración del tratamiento
La duración del tratamiento anticoagulante depende principalmente de:
Tipo de TVP (provocada vs no provocada):
- TVP provocada por factores de riesgo transitorios mayores (cirugía, trauma): 3 meses
- TVP no provocada: tratamiento indefinido
- TVP proximal: tratamiento indefinido
- TVP distal (solo pantorrilla): 3 meses 1
Localización de la TVP:
- Proximal: tratamiento indefinido
- Distal (pantorrilla): 3 meses 1
Factores de riesgo asociados:
- TVP asociada a hormonas: 3 meses si se discontinúa la terapia hormonal, indefinido si continúa
- Cáncer: al menos 6 meses, extendido si el cáncer permanece activo
- Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos: indefinido con antagonistas de vitamina K
- TVP recurrente: indefinido 1
Evaluación del riesgo de recurrencia
El riesgo de recurrencia después de una TVP no provocada es sustancial (>5% anual) tras la discontinuación de la anticoagulación, independientemente de la duración inicial del tratamiento 1. Este riesgo es mayor en:
- Pacientes masculinos
- TVP proximal vs distal
- D-dímero positivo un mes después de suspender la anticoagulación 2
Opciones de tratamiento anticoagulante
Para tratamiento extendido o indefinido, las opciones incluyen:
- Apixaban: Dosis completa (5mg dos veces al día) durante 6 meses iniciales, luego dosis reducida (2.5mg dos veces al día) indefinidamente 1
- Dabigatran: 150mg dos veces al día, demostrado ser no inferior a warfarina en estudios RE-MEDY y RE-SONATE 3
- Antagonistas de vitamina K (warfarina): Mantener INR entre 2-3 1, 3
Evaluación del riesgo de sangrado
Es fundamental realizar una evaluación periódica del riesgo de sangrado en pacientes con tratamiento indefinido:
- Pacientes de bajo riesgo: evaluación anual
- Pacientes de alto riesgo: evaluación cada 3-6 meses 1
Factores de riesgo de sangrado a vigilar:
- Edad avanzada (>75 años)
- Sangrado previo
- Cáncer activo
- Accidente cerebrovascular previo
- Enfermedad renal/hepática crónica
- Terapia antiagregante concomitante 1
Algoritmo de decisión para este paciente
Determinar si la TVP de 2007 fue provocada o no provocada:
- Si fue provocada por factor transitorio mayor y no ha habido recurrencias: 3 meses de tratamiento fueron suficientes
- Si fue no provocada, especialmente si fue proximal: tratamiento indefinido 1
Evaluar localización de la TVP:
- Si fue proximal: tratamiento indefinido
- Si fue distal aislada: 3 meses fueron suficientes 1
Considerar factores de riesgo persistentes:
Consideraciones especiales
- En pacientes que no pueden tolerar anticoagulantes orales, aspirina o sulodexida pueden considerarse para profilaxis extendida, aunque son menos efectivas 1
- Los anticoagulantes orales directos (DOAC) como apixaban y dabigatran ofrecen ventajas sobre los antagonistas de vitamina K en términos de administración, inicio-fin de acción rápido y buen perfil de eficacia y seguridad 4
Dada la historia de TVP desde 2007 y considerando que ha pasado un tiempo considerable, si el paciente no ha presentado complicaciones hemorrágicas significativas durante este período, el beneficio de continuar la anticoagulación indefinidamente probablemente supere los riesgos, especialmente si la TVP inicial fue proximal y no provocada.