What coverage can I provide to a patient with KPC-positive Klebsiella pneumoniae that is resistant to third-generation cephalosporins?

Tratamiento para Klebsiella BLEE positivo resistente a cefalosporinas de tercera generación

Para un paciente con Klebsiella BLEE positivo resistente a cefalosporinas de tercera generación, se recomienda utilizar un carbapenem (imipenem o meropenem) como terapia dirigida. 1

Opciones de tratamiento de primera línea

Las guías de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) proporcionan recomendaciones claras para el manejo de infecciones por Enterobacterales resistentes a cefalosporinas de tercera generación:

• Carbapenem (imipenem o meropenem): Recomendación fuerte con nivel de evidencia moderado para pacientes con bacteriemia e infecciones graves 1
• Ertapenem: Puede ser utilizado en pacientes con bacteriemia sin shock séptico 1
• Piperacilina-tazobactam, amoxicilina/ácido clavulánico o quinolonas: Para infecciones no graves de bajo riesgo 1
• Aminoglucósidos: Para infecciones urinarias complicadas sin shock séptico, cuando son activos in vitro 1

Consideraciones para situaciones específicas

Para infecciones graves:

• Meropenem: 1g IV cada 8 horas (para cepas sensibles) 1
• En casos de infecciones graves con sospecha de resistencia a carbapenems:
  • Ceftazidima-avibactam: 2.5g (ceftazidima 2g + avibactam 0.5g) IV cada 8 horas 2
  • Meropenem-vaborbactam: Para cepas productoras de KPC 1

Para infecciones complicadas intra-abdominales:

• Carbapenem + metronidazol (500mg IV cada 8 horas) 2
• Ceftazidima-avibactam + metronidazol ha demostrado eficacia similar a meropenem en ensayos clínicos 2

Precauciones y consideraciones importantes

• No se recomienda tigecilina para infecciones causadas por Enterobacterales resistentes a cefalosporinas de tercera generación 1
• Evitar cefamicinas (cefoxitina, cefmetazol, flomoxef) y cefepima 1
• Las nuevas combinaciones de β-lactámicos/inhibidores de β-lactamasas (como ceftazidima-avibactam) deben reservarse para bacterias extensamente resistentes 1
• Se debe considerar la posibilidad de desarrollo de resistencia durante el tratamiento, especialmente con ceftazidima-avibactam 3

Algoritmo de tratamiento basado en la gravedad de la infección

1. Infección grave con shock séptico o bacteriemia:

   • Primera opción: Carbapenem (imipenem o meropenem) 1
   • Si hay resistencia a carbapenems: Ceftazidima-avibactam o meropenem-vaborbactam 1

2. Infección moderada sin shock séptico:

   • Primera opción: Ertapenem 1
   • Alternativas: Piperacilina-tazobactam o fluoroquinolonas (si es sensible) 1

3. Infección urinaria complicada sin shock séptico:

   • Primera opción: Aminoglucósidos (si es sensible) para tratamientos de corta duración 1
   • Alternativa: Fosfomicina IV 1

4. Terapia secuencial (step-down):

   • Una vez que el paciente se estabiliza, considerar cambiar a antibióticos orales basados en el patrón de susceptibilidad 1

Duración del tratamiento

• Bacteriemia: 10-14 días 4
• Infecciones urinarias complicadas: 7-14 días 4
• Infecciones intra-abdominales complicadas: 5-14 días 4
• Neumonía adquirida en el hospital: 7-14 días 4

Es importante destacar que la resistencia a los antibióticos está en constante evolución, y se han reportado casos de desarrollo de resistencia a ceftazidima-avibactam durante el tratamiento 3. Por lo tanto, es crucial realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana y ajustar la terapia según los resultados.