Criterios para Referencia a Segundo Nivel de Atención
La referencia a segundo nivel de atención debe realizarse cuando existe duda diagnóstica o cuando el manejo en atención primaria no logra controlar los síntomas del paciente, a pesar de un tratamiento adecuado. 1
Criterios generales para referencia
Falta de respuesta al tratamiento inicial
- Pacientes que no responden a las intervenciones estándar de primer nivel
- Síntomas persistentes que afectan la calidad de vida a pesar del manejo adecuado
- Necesidad de tratamientos no disponibles en atención primaria
Duda diagnóstica
- Incertidumbre sobre el diagnóstico después de evaluación inicial
- Presencia de signos o síntomas de alarma que requieren evaluación especializada
- Necesidad de pruebas diagnósticas no disponibles en primer nivel
Condiciones específicas por especialidad
Dermatología
- Queratosis actínica que no responde a tratamientos estándar
- Queratosis actínica múltiple o recurrente que representa un desafío de manejo
- Queratosis actínica en pacientes inmunosuprimidos
- Lesiones sospechosas de carcinoma de células escamosas cuando: sangran, son dolorosas o tienen consistencia al palparlas 1
Gastroenterología
- Síndrome de intestino irritable con síntomas refractarios a pesar del manejo en atención primaria
- Pacientes con síntomas digestivos y signos de alarma
- Necesidad de procedimientos diagnósticos especializados no disponibles en primer nivel 1
Nefrología
- eGFR menor a 30 mL/min/1.73 m² (ERC estadios G4-G5)
- Albuminuria significativa (ACR ≥300 mg/g o PCR ≥500 mg/g)
- Proteinuria persistente >1 g/día
- Disminución rápida de la función renal (reducción sostenida abrupta en eGFR >20%)
- Hipertensión refractaria al tratamiento con 4+ agentes antihipertensivos
- Alteraciones electrolíticas persistentes 2
Obstetricia
- Trastornos hipertensivos del embarazo que requieren monitorización especializada
- Embarazos de alto riesgo que necesitan evaluación por especialista
- Condiciones maternas complejas que requieren atención de mayor nivel 1
Consideraciones importantes
Continuidad de la atención
- El médico de atención primaria debe mantener seguimiento regular de pacientes con condiciones crónicas, incluso después de la referencia
- La comunicación entre niveles de atención es fundamental para garantizar un manejo integral
Documentación adecuada
- Proporcionar información completa sobre la historia clínica, tratamientos previos y razón específica de la referencia
- Incluir resultados de pruebas diagnósticas realizadas en atención primaria
Situaciones especiales
- Pacientes con multimorbilidad pueden requerir referencia más temprana
- Pacientes de edad avanzada con deterioro funcional o cognitivo pueden beneficiarse de una evaluación especializada
- Pacientes con barreras socioeconómicas o educativas que dificultan el manejo en primer nivel
Errores comunes a evitar
- Referir sin haber agotado las opciones terapéuticas disponibles en atención primaria
- Demorar la referencia cuando hay signos de alarma o deterioro clínico
- No proporcionar información completa al especialista sobre el manejo previo
- Perder el seguimiento del paciente después de la referencia
La decisión de referir debe basarse en la evaluación integral del paciente, considerando tanto factores clínicos como psicosociales, siempre priorizando el bienestar y la calidad de vida del paciente.