What is the management for infections that cause thrombotic phenomena?

Manejo de Fenómenos Trombóticos Asociados a Infecciones

El manejo de los fenómenos trombóticos asociados a infecciones debe incluir la eliminación del foco infeccioso (como catéteres contaminados), anticoagulación apropiada y tratamiento antimicrobiano dirigido, con duración del tratamiento anticoagulante entre 4-6 semanas para trombosis séptica de grandes venas centrales. 1

Fisiopatología y Patógenos Comunes

Los fenómenos trombóticos asociados a infecciones ocurren principalmente por:

• Daño endotelial vascular causado por patógenos
• Respuesta inflamatoria exacerbada (tromboinflamación)
• Activación plaquetaria y de la cascada de coagulación
• Formación de trombos que pueden contener o no microorganismos

Los patógenos más frecuentemente asociados son:

• Staphylococcus aureus (más común) 1
• Especies de Candida 1
• Bacilos gramnegativos 1
• Virus respiratorios como SARS-CoV-2 e influenza 2

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas según localización:

• Trombosis venosa periférica: dolor localizado, eritema, edema y ocasionalmente absceso o cordón palpable 1
• Trombosis arterial periférica: pseudoaneurisma o lesiones embólicas 1
• Trombosis de grandes venas centrales: edema ipsilateral de cuello, tórax o extremidad superior 1
• Embolismo pulmonar séptico: disnea, dolor torácico, hipoxemia 1

Pruebas diagnósticas:

• Hemocultivos pareados (catéter y vena periférica)
• Tiempo diferencial de positividad entre cultivos (>2 horas sugiere infección relacionada con catéter) 1
• Estudios de imagen según localización (ecografía, TC, RM)
• Marcadores de coagulación: dímero D, tiempo de protrombina, recuento plaquetario y fibrinógeno 1

Tratamiento

1. Manejo del foco infeccioso:

• Catéteres vasculares infectados:

  • Retirar el catéter en todos los casos de trombosis séptica 1
  • En infecciones por S. aureus o Candida, retirar siempre el catéter 1
  • En infecciones por estafilococos coagulasa-negativos sin complicaciones, considerar mantener el catéter con terapia antibiótica 1

• Abordaje quirúrgico:

  • Incisión, drenaje y escisión de vena periférica infectada cuando hay supuración, bacteriemia persistente o infección metastásica 1
  • Exploración quirúrgica cuando la infección se extiende más allá de la vena 1
  • Escisión y reparación en casos de afectación arterial periférica con formación de pseudoaneurisma 1

2. Terapia antimicrobiana:

• Iniciar antibióticos empíricos que cubran:

  • Bacterias grampositivas (especialmente estafilococos)
  • Bacterias gramnegativas
  • Considerar antifúngicos si se sospecha candidemia 1

• Ajustar según resultados microbiológicos

• Para trombosis séptica por Candida, se recomienda curso prolongado de anfotericina B; fluconazol puede usarse si la cepa es susceptible 1

3. Anticoagulación:

• Agentes recomendados:

  • Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
  • Fondaparinux
  • Anticoagulantes orales directos (DOACs) 3
  • Evitar heparina no fraccionada en casos de trombocitopenia inducida por heparina 4

• Duración de la anticoagulación:

  • Trombosis séptica de grandes venas centrales: 4-6 semanas (igual que para endocarditis) 1
  • Trombosis asociada a catéter: mínimo 3 meses y mientras el catéter permanezca colocado 3
  • Trombosis asociada a cáncer: mínimo 3-6 meses o mientras el cáncer esté activo 3

4. Consideraciones especiales:

• Uso de heparina:

  • Indicada en trombosis séptica de grandes venas centrales y arterias 1
  • No indicada en manejo rutinario de trombosis venosa periférica 1

• Agentes trombolíticos:

  • No se recomienda su uso rutinario en pacientes con infección del torrente sanguíneo relacionada con catéter y formación de trombos 1

Situaciones Específicas

COVID-19 y fenómenos trombóticos:

• Alta incidencia de complicaciones trombóticas (31% en pacientes de UCI) 5
• Riesgo elevado de trombosis arterial (aHR 3.80 entre días 1-7) y venosa (aHR 7.47 entre días 1-7) 2
• Mantener profilaxis antitrombótica en todos los pacientes hospitalizados 1
• Considerar dosis más altas de profilaxis en pacientes de UCI 5

Neumonía e influenza:

• Riesgo elevado de trombosis arterial (aHR 5.42 entre días 1-7) y venosa (aHR 15.1 entre días 1-7) 2
• El riesgo persiste hasta 75 semanas después de la hospitalización 2

Endocarditis asociada a catéter:

• Los catéteres intravasculares colonizados son la fuente más común de endocarditis nosocomial 1
• Tratamiento antimicrobiano durante 4 semanas en la mayoría de los casos 1
• Considerar ecocardiografía transesofágica en bacteriemia persistente 1

Prevención y Seguimiento

• Monitorización regular de parámetros de coagulación en pacientes con infecciones graves 1
• Evaluación periódica del riesgo de sangrado durante la anticoagulación 3
• Seguimiento para detectar complicaciones como síndrome postrombótico 3
• Considerar profilaxis extendida (hasta 45 días) en pacientes de alto riesgo con dímero D >2 veces el límite superior normal 1

Errores comunes a evitar

• Sobrediagnóstico de tromboflebitis séptica sin confirmación microbiológica 3
• Retraso en la anticoagulación mientras se espera el estudio de infección 3
• Uso innecesario de antibióticos que pueden llevar a resistencia y efectos adversos 3
• No retirar catéteres infectados en casos de bacteriemia persistente o fungemia 1
• Subestimar el riesgo trombótico en infecciones respiratorias comunes como influenza y neumonía 2