Tratamiento del Hiperparatiroidismo Post Quirúrgico
El tratamiento del hiperparatiroidismo post quirúrgico debe basarse en el tipo específico (persistente o recurrente) y requiere una evaluación preoperatoria con imágenes de localización precisas, siendo la TC 4D de cuello sin y con contraste IV la modalidad de primera línea para guiar la reintervención quirúrgica. 1, 2
Clasificación y Diagnóstico
El hiperparatiroidismo post quirúrgico se clasifica en:
- Persistente: Falta de normalización del calcio sérico dentro de los 6 meses posteriores a la paratiroidectomía inicial 1
- Recurrente: Hipercalcemia que ocurre después de un intervalo normocalcémico de 6 meses o más 1
Evaluación Preoperatoria
- La localización preoperatoria mediante imágenes es esencial en el contexto de reoperación 1
- La TC 4D de cuello sin y con contraste IV es la modalidad de imagen de primera línea, con una sensibilidad del 79% y un valor predictivo positivo del 90% para enfermedad de glándula única 2
- Es fundamental identificar los cambios postoperatorios de exploraciones paratiroideas previas que pueden afectar una cirugía posterior 1
Manejo Terapéutico
1. Tratamiento Quirúrgico
- La reoperación paratiroidea es técnicamente desafiante, con tasas de curación más bajas y mayores tasas de complicaciones que la cirugía inicial 1
- Opciones quirúrgicas según el tipo de hiperparatiroidismo:
- Paratiroidectomía subtotal
- Paratiroidectomía total
- Paratiroidectomía total con autotrasplante 2
- Es importante extirpar también las partes superiores del timo durante la cirugía 3
2. Tratamiento Médico (cuando la cirugía no es posible)
Para hiperparatiroidismo secundario persistente:
Calcimiméticos: Cinacalcet es el tratamiento de elección cuando la paratiroidectomía no es posible 4
Vitamina D activa:
- Calcitriol: 0.5-1.0 μg diarios
- Alfacalcidol: 1.0 μg diarios
- Paricalcitol o doxercalciferol para pacientes en diálisis con PTH >300 pg/mL 2
Control del fósforo:
- Restricción dietética de fósforo a 800-1,000 mg/día
- Quelantes de fósforo (a base de calcio o no cálcicos según los niveles de calcio sérico) 2
3. Monitorización Post-tratamiento
Monitorización frecuente del calcio sérico después de la paratiroidectomía:
Vigilancia de hipocalcemia postoperatoria:
Consideraciones Especiales
- Las fluctuaciones significativas en los niveles de calcio sérico son comunes después de la paratiroidectomía 5
- En un estudio reciente, el 78% de los pacientes experimentaron al menos un episodio de hipercalcemia y el 80% hipocalcemia en los 12 meses posteriores a la paratiroidectomía 5
- A pesar de estas fluctuaciones, la morbilidad y mortalidad a largo plazo son más bajas que las reportadas previamente, lo que indica que la paratiroidectomía es segura en pacientes cuidadosamente seleccionados 5
Criterios para Considerar Paratiroidectomía
La paratiroidectomía debe considerarse en casos de:
- Hiperparatiroidismo hipercalcémico persistente a pesar del tratamiento optimizado con vitamina D activa y cinacalcet 2
- Pacientes sintomáticos, incluidos aquellos con cálculos renales 2
- Candidatos a trasplante renal con hiperparatiroidismo secundario 2
La elección del abordaje quirúrgico depende del tipo de hiperparatiroidismo y los factores del paciente, siendo fundamental una evaluación preoperatoria exhaustiva con técnicas de imagen avanzadas para maximizar las posibilidades de éxito en la reintervención 1, 2.