Incidencia y Manejo del Hiperparatiroidismo Post-Quirúrgico
La incidencia del hiperparatiroidismo post-quirúrgico varía significativamente según el tipo de cirugía, con tasas de hipercalcemia persistente de aproximadamente 9% y recurrencia en hasta 14% de los pacientes después de la paratiroidectomía. 1
Incidencia según tipo de cirugía
La frecuencia del hiperparatiroidismo post-quirúrgico depende del procedimiento realizado:
Tiroidectomía total:
Tiroidectomía subtotal:
Paratiroidectomía para hiperparatiroidismo primario:
- Persistencia de hipercalcemia: 9% de los casos
- Recurrencia de hipercalcemia: 14% de los casos 1
Factores de riesgo para hiperparatiroidismo post-quirúrgico severo
Los factores que aumentan el riesgo de hipocalcemia postoperatoria severa incluyen:
- Concentración preoperatoria de PTH >35 pmol/L (cinco veces el valor superior de referencia)
- Antecedentes de cirugía cervical previa
- Biopsia/extirpación de >2 glándulas paratiroides
- Cirugía tiroidea concomitante 3
Diagnóstico y evaluación
Para el diagnóstico adecuado del hiperparatiroidismo post-quirúrgico:
Hiperparatiroidismo persistente: Falta de normalización de los niveles séricos de calcio dentro de los 6 meses posteriores a la paratiroidectomía inicial 4
Hiperparatiroidismo recurrente: Hipercalcemia que ocurre después de un intervalo normocalcémico de 6 meses o más 4
Estudios de localización preoperatoria: Esenciales antes de la reoperación, con TC 4D del cuello sin y con contraste IV como modalidad de primera línea 4
Manejo del hiperparatiroidismo post-quirúrgico
Monitorización recomendada
La frecuencia de monitorización depende de la etapa de enfermedad renal crónica (ERC):
| Etapa ERC | Calcio y Fósforo | PTH |
|---|---|---|
| Etapa 3 | Cada 6-12 meses | Cada 6-12 meses |
| Etapa 4 | Cada 3-6 meses | Cada 3-6 meses |
| Etapa 5 | Cada 1-3 meses | Cada 1-3 meses |
| Diálisis | Mensual | Mensual |
Tratamiento médico
El enfoque terapéutico se ajusta según los niveles de PTH:
- PTH levemente elevada: Optimizar niveles de calcio y vitamina D
- PTH 150-300 pg/mL: Mantener terapia actual
- PTH 300-500 pg/mL: Aumentar esteroles de vitamina D, ajustar quelantes de fosfato
- PTH 500-800 pg/mL: Dosis más altas de esteroles de vitamina D, considerar añadir cinacalcet
- PTH >800 pg/mL: Considerar paratiroidectomía si la terapia médica falla 4
Cinacalcet
El cinacalcet es eficaz para reducir los niveles de calcio en pacientes con hiperparatiroidismo:
- Dosis inicial: 30 mg dos veces al día
- Titulación: Cada 2 semanas hasta una dosis máxima de 90 mg 4 veces al día
- Objetivo: Mantener la concentración sérica de calcio ≤10 mg/dL 5
Tratamiento quirúrgico
Para el hiperparatiroidismo secundario persistente, las opciones quirúrgicas incluyen:
- Paratiroidectomía subtotal
- Paratiroidectomía total (TPTX)
- Paratiroidectomía total con autotrasplante (TPTX+AT) 4
La TPTX tiene ventajas sobre la TPTX+AT en términos de:
- Menor tasa de recurrencia (1.9%-23.8% vs 5%-80%)
- Menor tasa de reoperación
- Tiempo operatorio más corto 2
Complicaciones y seguimiento
Complicaciones comunes
- Hipocalcemia: Complicación frecuente tanto en TPTX como en TPTX+AT
- Lesión del nervio laríngeo recurrente: Más frecuente después de tiroidectomía total
Seguimiento recomendado
- Pacientes sin factores de riesgo: Pueden ser dados de alta de manera segura el primer día postoperatorio
- Pacientes con PTH preoperatoria >35 pmol/L: Deben permanecer hospitalizados hasta alcanzar el nivel nadir de calcio
- Pacientes con PTH <35 pmol/L pero con otros factores de riesgo: Pueden recibir alta temprana (segundo día postoperatorio) combinada con mediciones ambulatorias de niveles de calcio 3
Consideraciones especiales
La experiencia del cirujano es crucial: Cirujanos que realizan más de 100 tiroidectomías por año tienen la tasa de complicaciones más baja (4.3%), mientras que aquellos que realizan menos de 10 tiroidectomías al año tienen 4 veces más complicaciones 2
En pacientes con diagnóstico concurrente de hiperparatiroidismo en MEN 2A o CMT familiar, los cirujanos deben dejar o autotrasplantar la masa equivalente de 1 glándula paratiroidea normal si hay hiperplasia multiglandular presente 2
Se debe considerar la criopreservación del tejido paratiroideo resecado para permitir un futuro implante en caso de hipoparatiroidismo iatrogénico 2
La evaluación preoperatoria de la tiroides está justificada en pacientes que se someterán a paratiroidectomía, ya que hasta un 18% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen enfermedad tiroidea concomitante 6