What is the initial management for patients in the early stages of heart failure?

心衰早期管理

心衰早期管理应采用分阶段治疗方法，对于A期（高危人群）应控制高血压、糖尿病等危险因素，对于B期（前心衰）应使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂预防症状性心衰发展。1, 2

心衰分期及相应治疗

A期（心衰高危人群）

• 定义：无症状、无心脏结构异常，但具有心衰危险因素（如高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖等）1
• 治疗措施：
  • 严格控制高血压（一级A类推荐）1
  • 对于2型糖尿病合并心血管疾病或高心血管风险患者，应使用SGLT2抑制剂预防心衰住院（一级A类推荐）1
  • 健康生活方式：规律体育活动、维持正常体重、健康饮食、戒烟（一级B-NR类推荐）1
  • 基于利钠肽生物标志物的筛查，结合团队医疗，可有效预防左心室功能障碍或新发心衰（二a级B-R类推荐）1

B期（前心衰）

• 定义：无心衰症状或体征，但存在以下情况之一1：

  • 心脏结构异常（如心室肥厚、心腔扩大等）
  • 左/右心室收缩功能降低
  • 充盈压力增高证据
  • 利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白持续升高

• 治疗措施：

  • 对于LVEF≤40%的患者，应使用ACEI预防症状性心衰并降低死亡率（一级A类推荐）1
  • 对于近期或既往心肌梗死或急性冠脉综合征患者，应使用他汀类药物预防症状性心衰和不良心血管事件（一级A类推荐）1
  • 对于近期心肌梗死且LVEF≤40%但不能耐受ACEI的患者，应使用ARB预防症状性心衰并降低死亡率（一级B-R类推荐）1
  • 对于LVEF≤40%的患者，应使用β受体阻滞剂预防症状性心衰（一级C-LD类推荐）2

初始评估与检查

初始评估应包括以下内容1, 2：

• 详细的病史和体格检查，评估患者进行日常活动的能力
• 评估容量状态、直立性血压变化、体重和身高测量，计算体重指数
• 实验室检查：全血细胞计数、尿常规、血清电解质（包括钙和镁）、血尿素氮、血清肌酐、空腹血糖、血脂谱、肝功能和甲状腺功能
• 12导联心电图
• 胸片（PA和侧位）
• 二维超声心动图加多普勒检查，评估LVEF、左心室大小、壁厚和瓣膜功能

药物治疗策略

药物选择原则

• ACEI/ARB：对于LVEF≤40%的患者，ACEI是预防症状性心衰和降低死亡率的基础用药1, 2
• β受体阻滞剂：对于LVEF≤40%的患者，特别是既往有心肌梗死史的患者，应使用β受体阻滞剂2
• 利尿剂：对于有液体潴留的患者，应使用利尿剂和限制盐摄入3
• SGLT2抑制剂：对于2型糖尿病合并心血管疾病或高心血管风险患者，SGLT2抑制剂可预防心衰住院1, 2

应避免使用的药物

• 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）在HFrEF中禁用2
• 非甾体抗炎药和噻唑烷二酮类药物在HFrEF中禁用2, 3

监测与随访

• 定期监测肾功能、电解质、血压、用药依从性和症状发展2
• 对于临床状态发生变化或接受可能影响心脏功能治疗的患者，应重复测量射血分数和结构重塑2
• 监测是否有进展至C期心衰的症状2

注意事项

• 对于血压偏低的患者，药物治疗需谨慎调整，但低血压不应成为不使用指南推荐药物的绝对障碍1
• 老年患者用药应谨慎，通常从较低剂量开始4
• 对于有心绞痛或明显缺血的患者，应考虑冠状动脉造影，除非患者不适合任何形式的血运重建1

心衰早期识别和干预对于预防疾病进展至症状性心衰至关重要，应根据心衰分期采取相应的预防和治疗策略，特别是对于高危人群和前心衰患者的管理。