What are the indications for adjuvant radiation therapy after radical cystectomy in bladder cancer?

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Indicações para Radioterapia Adjuvante após Cistectomia Radical em Câncer de Bexiga

A radioterapia adjuvante após cistectomia radical é principalmente indicada para pacientes com doença pT3/pT4 pN0-2 de carcinoma urotelial de bexiga, especialmente aqueles com margens cirúrgicas positivas e/ou envolvimento linfonodal, que apresentam altas taxas de recorrência pélvica (40-45% em 5 anos). 1

Principais Indicações

Indicações Primárias:

  • Doença localmente avançada (pT3-T4) após cistectomia radical
  • Margens cirúrgicas positivas
  • Envolvimento linfonodal (pN1-2)

Fatores de Risco Adicionais:

  • Extensão extranodal
  • Invasão linfovascular
  • Pacientes que não receberam quimioterapia neoadjuvante

Evidência Científica e Benefícios

A radioterapia adjuvante demonstra benefícios significativos em estudos clínicos:

  • Um estudo randomizado com 236 pacientes com doença pT3a a pT4a mostrou melhora na sobrevida livre de doença em 5 anos e no controle local em comparação com cirurgia isolada 1
  • Um estudo randomizado fase II mais recente comparando quimioterapia sequencial e radiação versus quimioterapia adjuvante isolada em 120 pacientes com doença localmente avançada (pT3-4 ou linfonodo-positiva) demonstrou melhora significativa no controle local para quimiorradiação (controle local em 3 anos de 96% vs 69%) 1

Protocolo de Tratamento

Dose e Técnica:

  • Dose recomendada: 45 a 50,4 Gy 1
  • Campo de tratamento: deve abranger o leito da cistectomia e linfonodos pélvicos 1
  • Áreas com margens positivas ou extensão extranodal podem receber reforço (boost) de 54-60 Gy, se viável com base nas restrições de tecido normal 1

Sequenciamento com Quimioterapia:

  • Em pacientes que não receberam quimioterapia neoadjuvante, pode-se considerar "intercalar" a radioterapia adjuvante entre ciclos de quimioterapia adjuvante 1
  • Não se recomenda quimioterapia concorrente com radioterapia de alta dose no cenário adjuvante 1

Considerações Importantes

Toxicidade:

  • A radioterapia adjuvante é geralmente bem tolerada, com baixa toxicidade gastrointestinal tardia de grau ≥3 1
  • A segurança de doses mais altas, especialmente no contexto de uma neobexiga, ainda precisa ser mais estudada 1

Limitações da Evidência:

  • Os dados sobre radioterapia ou quimiorradioterapia após cistectomia são escassos 1
  • Embora haja melhora no controle local, não há dados conclusivos demonstrando melhora na sobrevida global 1
  • São necessários mais estudos prospectivos para avaliar a eficácia e potencial toxicidade 1

Algoritmo de Decisão

  1. Avaliar fatores de risco patológicos após cistectomia radical:

    • Estadiamento patológico (pT3-T4)
    • Status linfonodal (pN0-2)
    • Margens cirúrgicas
    • Extensão extranodal

  2. Considerar fortemente radioterapia adjuvante se:

    • Doença pT3/pT4 pN0-2 com margens positivas e/ou linfonodos positivos
    • Paciente não recebeu quimioterapia neoadjuvante ou tem alto risco de recorrência local

  3. Determinar dose e campo de tratamento:

    • Dose padrão: 45-50,4 Gy para leito da cistectomia e linfonodos pélvicos
    • Considerar reforço (boost) para áreas de alto risco

  4. Integrar com quimioterapia adjuvante:

    • Se indicada quimioterapia adjuvante, considerar "intercalar" a radioterapia entre os ciclos
    • Evitar quimioterapia concorrente com radioterapia de alta dose

A decisão de utilizar radioterapia adjuvante deve ser baseada na avaliação cuidadosa dos fatores de risco patológicos, considerando que, embora não haja dados conclusivos sobre melhora na sobrevida global, há evidência de benefício significativo no controle local, especialmente para pacientes com doença localmente avançada e fatores de alto risco para recorrência pélvica.

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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