Противоопухолевая лекарственная терапия при лечении метастазов С 23
Для лечения метастатического колоректального рака рекомендуется комбинированная химиотерапия на основе фторпиримидинов (5-ФУ/лейковорин или капецитабин) в сочетании с оксалиплатином (FOLFOX/CAPOX) или иринотеканом (FOLFIRI) и таргетными препаратами, что значительно улучшает выживаемость пациентов. 1
Основные принципы лечения
Первая линия терапии:
Комбинированная химиотерапия является предпочтительным вариантом, так как обеспечивает лучший контроль роста опухоли 1:
- FOLFOX: 5-ФУ/лейковорин + оксалиплатин (85 мг/м² каждые 2 недели)
- FOLFIRI: 5-ФУ/лейковорин + иринотекан
- CAPOX: капецитабин (2000 мг/м²/день, дни 1-14) + оксалиплатин (130 мг/м² день 1) каждые 3 недели
Добавление таргетных препаратов:
Вторая линия терапии:
- При прогрессировании на режиме с иринотеканом → переход на режим с оксалиплатином
- При прогрессировании на режиме с оксалиплатином → переход на режим с иринотеканом 1
- Бевацизумаб может использоваться и во второй линии терапии в комбинации с FOLFOX 1
Стратегия выбора терапии
Выбор терапии зависит от нескольких факторов:
Цель лечения:
- Потенциально резектабельные метастазы: интенсивная терапия для максимального уменьшения опухоли
- Нерезектабельные метастазы: контроль заболевания и продление жизни с минимальной токсичностью
Молекулярный профиль опухоли:
- Статус RAS (KRAS/NRAS): определяет возможность использования анти-EGFR антител
- Статус BRAF: влияет на прогноз и выбор терапии
Общее состояние пациента:
- Для пациентов с хорошим общим состоянием: комбинированная химиотерапия
- Для ослабленных пациентов: монотерапия фторпиримидинами (около 15% пациентов) 1
Особые клинические ситуации
Олигометастатическое заболевание:
- Рассмотреть возможность хирургической резекции метастазов, что потенциально может привести к излечению 1
- При олигопрогрессии: локальная терапия (хирургия, стереотаксическая лучевая терапия) с продолжением системной терапии 2
Поддерживающая терапия:
- После периода индукционной терапии рекомендуется поддерживающая терапия фторпиримидинами в комбинации с бевацизумабом 1
- Это продлевает выживаемость без прогрессирования по сравнению с полным прекращением лечения 1
Дозировки основных препаратов
- Бевацизумаб:
- 5 мг/кг внутривенно каждые 2 недели в комбинации с болюсным IFL
- 10 мг/кг внутривенно каждые 2 недели в комбинации с FOLFOX4
- 5 мг/кг внутривенно каждые 2 недели или 7,5 мг/кг каждые 3 недели в комбинации с режимами на основе фторпиримидинов 3
Важные предостережения
- Комбинированная химиотерапия имеет различные профили токсичности: иринотекан чаще вызывает алопецию и диарею, оксалиплатин - полинейропатию 1
- Бевацизумаб имеет специфические побочные эффекты: гипертензия, протеинурия, артериальный тромбоз, кровотечения, перфорация ЖКТ и проблемы с заживлением ран 1
- Хирургическое вмешательство можно безопасно проводить через 4 недели после последнего цикла химиотерапии с/без цетуксимаба и через 5-8 недель после химиотерапии с бевацизумабом 1
- Необходимо оценивать эффективность лечения каждые 2-3 месяца (КТ, общее состояние, уровень онкомаркеров) 1
Непрерывное лечение с последовательным использованием всех доступных цитотоксических препаратов (фторпиримидины, оксалиплатин и иринотекан) в различных комбинациях приводит к наиболее длительной выживаемости пациентов с метастатическим колоректальным раком 1.