What is the treatment for a patient with poorly differentiated adenocarcinoma, Grade 3 (G3), of the biliary type, classified as pT2bNx?

Лечение низкодифференцированной аденокарциномы желчного пузыря G3 билиарного типа pT2bNx

Радикальная хирургическая резекция с отрицательными краями (R0) является основным методом лечения для пациентов с аденокарциномой желчного пузыря стадии pT2bNx, с последующей адъювантной химиотерапией на основе фторпиримидина или гемцитабина. 1, 2

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство должно включать:

• Радикальную резекцию желчного пузыря (если ранее была выполнена простая холецистэктомия, требуется повторная операция)
• Резекцию печеночной паренхимы сегментов IVb и V
• Регионарную лимфаденэктомию
• Резекцию сегмента I печени при необходимости 1, 2

Важные аспекты хирургического лечения:

• Цель - достижение отрицательных краев резекции (R0) с отступом не менее 5 мм
• Адекватная лимфаденэктомия является обязательной (рекомендуется удаление не менее 7 лимфоузлов для точного стадирования) 2
• Необходимо избегать открытой или чрескожной биопсии до определения резектабельности из-за риска диссеминации опухоли 1

Адъювантная терапия

После R0 резекции рекомендуется:

• Адъювантная химиотерапия на основе фторпиримидина (капецитабин) или гемцитабина 1, 2, 3
• Продолжительность лечения - 6 месяцев 3

В случае положительных краев резекции (R1/R2) или положительных лимфоузлов:

• Химиолучевая терапия на основе фторпиримидина с последующей химиотерапией
• Или химиотерапия на основе фторпиримидина или гемцитабина 1, 2

Алгоритм лечения в зависимости от результатов хирургического вмешательства

1. R0 резекция (отрицательные края) и отрицательные лимфоузлы:

   • Адъювантная химиотерапия капецитабином в течение 6 месяцев 3
   • Или наблюдение (хотя современные данные поддерживают адъювантную терапию) 1

2. R0 резекция с положительными лимфоузлами:

   • Адъювантная химиотерапия на основе фторпиримидина или гемцитабина 1, 2
   • Возможно рассмотрение химиолучевой терапии 1

3. R1/R2 резекция (микроскопически или макроскопически положительные края):

   • Химиолучевая терапия на основе фторпиримидина с последующей химиотерапией
   • Или рассмотрение дополнительной резекции, если технически возможно 1

Прогноз и наблюдение

• 5-летняя выживаемость после радикальной резекции составляет 20-30% 1, 2
• Рекомендуется наблюдение с контрольными обследованиями каждые 6 месяцев в течение первых 2 лет 2
• Обследования должны включать:
  • Клинический осмотр
  • Биохимические анализы (печеночные пробы)
  • Онкомаркеры (CA 19-9)
  • Визуализирующие исследования (УЗИ, КТ или МРТ) 1, 2

Важные предостережения

• Недостаточная лимфаденэктомия снижает точность стадирования и может привести к неадекватному лечению 2
• Задержка хирургического лечения ухудшает прогноз 2
• Рутинное дренирование желчных протоков перед оценкой резектабельности следует избегать, за исключением случаев острого холангита 2
• Низкодифференцированная аденокарцинома G3 имеет более агрессивное течение и требует более интенсивного наблюдения после лечения 1

Хотя результаты клинических исследований по адъювантной терапии противоречивы, недавнее исследование BILCAP установило капецитабин в качестве стандарта адъювантной терапии после радикальной резекции, что поддерживается современными рекомендациями ASCO 3.