Tiempo de Espera para Iniciar Heparina de Bajo Peso Molecular Después de Suspender Heparina No Fraccionada Intravenosa
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) puede iniciarse 4 horas después de suspender la infusión de heparina no fraccionada (HNF) intravenosa, basado en la vida media de eliminación de la HNF que es aproximadamente de 90 minutos (30-120 minutos).
Fundamentos Farmacológicos
La decisión sobre cuándo iniciar HBPM después de suspender HNF se basa en las propiedades farmacocinéticas de ambos medicamentos:
- La HNF tiene una vida media de eliminación dependiente de la dosis de aproximadamente 90 minutos, que puede variar entre 30-120 minutos según el nivel de anticoagulación al momento de la interrupción 1
- Esta vida media corta permite que el efecto anticoagulante de la HNF se elimine sustancialmente después de 4-6 horas de suspenderla 1
- La HBPM tiene una vida media de eliminación más larga (3-5 horas) y alcanza su acción máxima 3-4 horas después de la administración 1
Protocolo de Transición de HNF a HBPM
Suspensión de HNF:
- Detener la infusión de HNF al menos 4 horas antes de iniciar HBPM 1
- Esto permite la eliminación del efecto anticoagulante residual de la HNF 1
Inicio de HBPM:
- Iniciar HBPM 4 horas después de suspender la infusión de HNF 1
- No administrar dosis de carga de HBPM cuando se realiza la transición desde HNF 1
- Utilizar la dosis terapéutica completa de HBPM según el peso del paciente 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con alto riesgo de sangrado:
- En pacientes sometidos a procedimientos invasivos recientes o con alto riesgo de sangrado, considerar esperar más tiempo (hasta 12-24 horas) antes de iniciar la HBPM 2
- Evitar la administración concomitante de otros medicamentos que afecten la hemostasia 1
Pacientes con insuficiencia renal:
- La HBPM se elimina principalmente por vía renal, mientras que la HNF se elimina por vías renal y hepática 3
- En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <30 mL/min), considerar ajustar la dosis de HBPM o monitorizar la actividad anti-factor Xa 3, 4
Pacientes sometidos a procedimientos neuraxiales:
- Si el paciente ha sido sometido a punción lumbar o anestesia espinal/epidural, esperar al menos 24 horas antes de iniciar HBPM profiláctica y 48-72 horas antes de iniciar HBPM terapéutica 2
- El riesgo de hematoma espinal es significativo si se inicia anticoagulación demasiado pronto después de procedimientos neuraxiales 2
Dosificación de HBPM
Las dosis terapéuticas recomendadas para las diferentes HBPM son 1:
- Enoxaparina: 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día
- Dalteparina: 200 U/kg una vez al día durante 1 mes, luego 150 U/kg una vez al día
- Tinzaparina: 175 U/kg una vez al día
Monitorización
- En la mayoría de los pacientes, no es necesario monitorizar rutinariamente los niveles de anti-factor Xa 1
- Considerar la monitorización en pacientes con insuficiencia renal, obesidad mórbida, bajo peso, embarazo o alto riesgo de sangrado 4
- Si se realiza monitorización, obtener la muestra 3-5 horas después de la administración subcutánea de HBPM (pico de actividad) 4
La transición adecuada de HNF a HBPM es crucial para mantener una anticoagulación efectiva mientras se minimiza el riesgo de complicaciones hemorrágicas o trombóticas.