Manejo del Paciente con Insuficiencia Respiratoria Aguda
El manejo inicial de un paciente con insuficiencia respiratoria aguda debe incluir oxigenoterapia controlada con objetivo de saturación de 88-92% en todos los casos de insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda, seguido de ventilación no invasiva (VNI) cuando el pH <7,35 y pCO2 >6,5 kPa persisten a pesar del tratamiento médico óptimo. 1
Evaluación Inicial
- Oxigenación: Monitorización continua de saturación de oxígeno
- Estado ácido-base: Obtener gasometría arterial inmediatamente
- Evaluación de la vía aérea: Determinar si hay obstrucción, secreciones o riesgo de aspiración
- Evaluación hemodinámica: Frecuencia cardíaca, presión arterial, signos de shock
- Nivel de conciencia: Alteración del estado mental puede indicar necesidad de intubación inmediata
Oxigenoterapia
Objetivos de saturación:
- Pacientes con riesgo de hipercapnia (EPOC, obesidad-hipoventilación, enfermedades neuromusculares): 88-92% 1
- Pacientes sin riesgo de hipercapnia: 94-98% 1
Dispositivos de oxigenoterapia:
- Hipoxemia leve: Cánulas nasales (1-2 L/min)
- Hipoxemia moderada: Mascarilla simple (5-6 L/min)
- Riesgo de hipercapnia: Mascarilla Venturi 24-28% (2-6 L/min)
- Hipoxemia grave: Mascarilla con reservorio (15 L/min) 2
Ventilación No Invasiva (VNI)
Indicaciones para iniciar VNI:
- pH <7,35 y pCO2 >6,5 kPa que persisten a pesar del tratamiento médico óptimo 1
- Disnea moderada a severa con uso de músculos accesorios
- Taquipnea >25 respiraciones/minuto
Configuración inicial de VNI:
- IPAP: 15-20 cmH2O (mayor si pH <7,25)
- EPAP: 3-5 cmH2O
- Mascarilla facial completa inicialmente 2
Monitorización durante VNI:
- Gasometría arterial después de 1-2 horas de VNI 1
- Si no hay mejoría en pCO2 y pH después de 4-6 horas, considerar ventilación invasiva 1
- Mantener saturación entre 85-90% durante VNI 1
Ventilación Mecánica Invasiva
Indicaciones para intubación inmediata:
- Fracaso de VNI (deterioro clínico, deterioro de gases arteriales)
- Alteración severa del estado mental
- Inestabilidad hemodinámica
- Hipoxemia severa (PaO2/FiO2 <100 mmHg) a pesar de soporte no invasivo
- Incapacidad para proteger la vía aérea 2
Estrategia ventilatoria:
- Volumen corriente bajo (6 mL/kg peso predicho)
- Aplicar PEEP para prevenir colapso alveolar
- Ventilación minuto 2-3 veces lo normal 2
Tratamiento Farmacológico
Medicamentos según la causa:
- EPOC exacerbado: Broncodilatadores, corticosteroides sistémicos, antibióticos si está indicado 2
- Edema pulmonar agudo: Furosemida IV 40 mg (hasta 80 mg si no hay respuesta en 1 hora) 3
- Asma: Broncodilatadores, corticosteroides sistémicos
Manejo de Complicaciones
Fracaso de la VNI:
- Deterioro en la condición del paciente
- Deterioro o falta de mejoría en gases arteriales
- Desarrollo de nuevos síntomas o complicaciones (neumotórax, retención de secreciones)
- Intolerancia o falta de sincronía con el ventilador
- Deterioro del nivel de conciencia 1
Prevención de complicaciones:
- Posición semi-incorporada para optimizar la mecánica respiratoria
- Técnicas de limpieza de vía aérea si hay secreciones
- Mantener hemoglobina ≥70 g/L 2
Algoritmo de Decisión
- Evaluación inicial: Gasometría arterial + evaluación clínica
- Oxigenoterapia controlada: Objetivo 88-92% en riesgo de hipercapnia, 94-98% en otros
- Si pH <7,35 y pCO2 >6,5 kPa: Iniciar VNI
- Reevaluación en 1-2 horas: Nueva gasometría arterial
- Si mejoría: Continuar VNI maximizando tiempo en primeras 24h
- Si no hay mejoría o hay deterioro: Considerar ventilación invasiva
Consideraciones Especiales
- Edema pulmonar agudo: La dosis inicial de furosemida es 40 mg IV (administrados lentamente en 1-2 minutos). Si no hay respuesta satisfactoria en 1 hora, aumentar a 80 mg IV 3
- Pacientes con EPOC: El uso de VNI ha demostrado reducir la necesidad de intubación y la mortalidad 1
- Pacientes con obesidad-hipoventilación: Considerar presiones más altas de VNI
Errores comunes a evitar
- Oxigenoterapia excesiva en pacientes con riesgo de hipercapnia
- Retraso en el inicio de VNI cuando está indicada
- Falta de monitorización adecuada durante la VNI
- No considerar intubación cuando hay signos de fracaso de la VNI
- No tratar causas reversibles de insuficiencia respiratoria
El manejo adecuado y oportuno de la insuficiencia respiratoria aguda es crucial para mejorar los resultados clínicos. La evidencia actual respalda un enfoque escalonado, comenzando con oxigenoterapia controlada y avanzando a VNI o ventilación invasiva según la respuesta clínica y gasométrica del paciente.