Manejo de la Vía Aérea en Anestesia
El manejo de la vía aérea durante la anestesia debe seguir un enfoque algorítmico estructurado que incluya evaluación preoperatoria, preparación adecuada del equipo, y una estrategia clara para manejar tanto la vía aérea normal como la difícil. 1
Evaluación Preoperatoria de la Vía Aérea
Realizar una evaluación completa de riesgo para identificar factores que puedan indicar una vía aérea difícil:
- Características faciales: apertura bucal, capacidad de prognatismo, movilidad de cabeza y cuello, incisivos superiores prominentes, presencia de barba
- Medidas anatómicas: clasificación de Mallampati, distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana, distancia interincisiva, circunferencia del cuello
- Historial médico: condiciones clínicas previas, hallazgos de pruebas diagnósticas, entrevistas con el paciente/familia 1
Considerar evaluaciones adicionales en casos complejos:
- Endoscopia a la cabecera del paciente
- Laringoscopia/broncoscopia virtual
- Impresión 3D 1
Preparación para el Manejo de la Vía Aérea
- Asegurar que un profesional capacitado esté presente o inmediatamente disponible para asistir 1
- Verificar la disponibilidad de equipo de manejo de vía aérea en la sala 1
- Garantizar que una unidad portátil con equipo especializado para vía aérea difícil esté inmediatamente disponible 1
- Si se sospecha o conoce una vía aérea difícil, tener una estrategia preformulada que considere:
- Intubación con el paciente despierto
- Manejo del paciente que puede ser ventilado pero es difícil de intubar
- Manejo del paciente que no puede ser ventilado ni intubado
- Manejo de dificultades con el rescate invasivo de emergencia 1
Algoritmo para el Manejo de la Vía Aérea
1. Vía Aérea Normal:
- Inducción de anestesia general
- Ventilación con mascarilla facial
- Laringoscopia directa (máximo 2 intentos por un profesional experimentado)
- Intubación traqueal
- Confirmación de la intubación mediante capnografía 1, 2
2. Vía Aérea Anticipadamente Difícil:
Considerar intubación con el paciente despierto si:
- Se anticipa ventilación difícil (mascarilla facial/dispositivo supraglótico)
- Hay riesgo aumentado de aspiración
- El paciente no puede tolerar un episodio breve de apnea
- Se espera dificultad con el rescate invasivo de emergencia 1
Si se procede con anestesia general:
- Limitar el número de intentos de intubación para evitar lesiones
- Proporcionar y comprobar la ventilación con mascarilla después de cada intento
- Estar atento al paso del tiempo, número de intentos y saturación de oxígeno 1
3. Vía Aérea Inesperadamente Difícil:
Si hay dificultad para intubar pero la ventilación es adecuada:
Si hay dificultad para ventilar e intubar:
Si persiste la imposibilidad de ventilar e intubar (situación "no puedo intubar, no puedo ventilar"):
- Proceder con técnica invasiva de emergencia (cricotirotomía) 1
Técnicas y Dispositivos
Dispositivos No Invasivos:
- Laringoscopio directo con hojas de diseños y tamaños alternativos
- Videolaringoscopio (recomendado como primera opción en neonatos e infantes) 3
- Dispositivos supraglóticos (mascarilla laríngea)
- Fibrobroncoscopio flexible
- Estiletes ópticos/de video
- Laringoscopios ópticos alternativos
- Broncoscopios rígidos 1
Técnicas Combinadas:
- Laringoscopia directa o videolaringoscopia combinada con estilete óptico/video
- Intubación con fibrobroncoscopio
- Catéter de intercambio de vía aérea
- Guía retrógrada
- Dispositivo supraglótico combinado con otras técnicas 1
Intervenciones Invasivas:
- Cricotirotomía quirúrgica
- Cricotirotomía con aguja y dispositivo regulado por presión
- Cricotirotomía con cánula de gran calibre
- Traqueostomía quirúrgica
- Intubación guiada por alambre retrógrado
- Traqueostomía percutánea 1
Confirmación de la Intubación Traqueal
- Confirmar la intubación traqueal mediante capnografía o monitorización de CO₂ al final de la espiración 1, 3
- Si hay incertidumbre sobre la ubicación del tubo traqueal, determinar si retirarlo e intentar ventilación o usar técnicas adicionales para confirmar su posición 1
Consideraciones Especiales
Población Pediátrica:
- Para amigdalectomía, se recomienda proteger la vía aérea superior con un tubo traqueal con manguito 1
- En caso de intubación difícil no anticipada, usar un dispositivo supraglótico para intentar asegurar la oxigenación del niño 1
- En neonatos, aplicar oxigenación apneica durante la intubación traqueal 3
Medicación:
- Para intubación traqueal, la dosis inicial recomendada de bromuro de rocuronio es de 0,6 mg/kg 4
- El bloqueo neuromuscular suficiente para la intubación se alcanza en un tiempo medio de 1 minuto 4
- Para intubación de secuencia rápida, usar rocuronio 0,6-1,2 mg/kg 4, 5
Puntos Clave y Precauciones
- La evaluación de múltiples características es más predictiva que cualquier característica aislada para determinar una vía aérea difícil 1
- Las complicaciones de la vía aérea son una causa principal de morbilidad y mortalidad en anestesia 6
- El manejo efectivo de una vía aérea difícil requiere la disponibilidad oportuna de equipo adecuado 6
- Limitar el número de intentos de intubación traqueal para evitar lesiones y complicaciones 1, 3
- Verificar la profundidad del tubo y la presión del manguito antes y después de cualquier reposicionamiento del paciente 2
El manejo de la vía aérea en anestesia requiere una evaluación cuidadosa, preparación adecuada y un enfoque algorítmico para garantizar la seguridad del paciente y minimizar las complicaciones.