Définition du Purpura Thrombocytopénique Idiopathique Réfractaire
Le purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) réfractaire est défini comme la persistance d'une thrombocytopénie sévère (plaquettes < 30 x 10^9/L) ou la présence de saignements significatifs malgré la splénectomie et l'échec des traitements conventionnels.
Critères diagnostiques
Le diagnostic de PTI réfractaire repose sur plusieurs éléments :
- Échec de la splénectomie comme critère principal selon les recommandations de l'American Society of Hematology 1
- Impossibilité de maintenir un taux de plaquettes > 20 x 10^9/L pendant une période significative sans toxicité inacceptable 2
- Absence de réponse durable aux traitements de première ligne (corticoïdes, immunoglobulines intraveineuses) et à la splénectomie
- Persistance de saignements cliniquement significatifs malgré les traitements
Évaluation de la réponse au traitement
Selon le groupe de travail international (IWG) cité dans les recommandations de l'American Society of Hematology, la réponse au traitement est définie comme suit 1 :
- Réponse complète (RC) : Taux de plaquettes ≥ 100 x 10^9/L mesuré à deux reprises à 7 jours d'intervalle et absence de saignement
- Réponse (R) : Taux de plaquettes ≥ 30 x 10^9/L et augmentation de plus de 2 fois par rapport à la valeur initiale, mesuré à deux reprises à 7 jours d'intervalle et absence de saignement
- Absence de réponse (NR) : Taux de plaquettes < 30 x 10^9/L ou augmentation de moins de 2 fois par rapport à la valeur initiale ou présence de saignement
Options thérapeutiques pour le PTI réfractaire
Les options thérapeutiques pour les patients atteints de PTI réfractaire comprennent :
Agonistes du récepteur de la thrombopoïétine :
Immunosuppresseurs et autres agents :
Nouvelles approches thérapeutiques :
Efficacité des traitements de dernière ligne
Les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine ont montré des résultats prometteurs :
- Romiplostim : Taux de réponse global de 83% contre 7% pour le placebo dans les études de phase III, avec 25% des patients atteignant un taux de plaquettes > 50 x 10^9/L après une semaine 2
- Eltrombopag : 70% des patients recevant 50 mg/jour et 81% des patients recevant 75 mg/jour ont atteint un taux de plaquettes d'au moins 50 x 10^9/L au jour 43 2
Points importants à considérer
- Le suivi régulier des taux de plaquettes est essentiel pour ajuster les doses des médicaments
- Les tests de fonction hépatique sont recommandés, en particulier chez les patients traités par eltrombopag 8
- L'objectif du traitement n'est pas nécessairement de normaliser le taux de plaquettes mais d'atteindre un niveau suffisant pour prévenir les saignements (généralement > 30 x 10^9/L)
- Les patients réfractaires ont un risque accru d'hémorragie fatale et nécessitent une surveillance étroite 6
Pièges et précautions
- Ne pas confondre le PTI réfractaire avec d'autres causes de thrombocytopénie (médicamenteuse, liée à une maladie hépatique, etc.)
- Les transfusions plaquettaires ne sont généralement pas efficaces à long terme car les plaquettes transfusées sont également détruites par les auto-anticorps 8
- La réponse aux agonistes du récepteur de la thrombopoïétine peut prendre plusieurs semaines pour se manifester pleinement
- L'arrêt brutal des agonistes du récepteur de la thrombopoïétine peut entraîner un rebond de la thrombocytopénie
Le traitement du PTI réfractaire reste un défi clinique qui nécessite souvent une approche personnalisée et une surveillance étroite pour optimiser les résultats en termes de morbidité, mortalité et qualité de vie.