What is the immediate management for a patient presenting with unstable angina?

Manejo Inmediato de la Angina Inestable

El manejo inmediato de un paciente con angina inestable debe incluir administración de aspirina (150-300mg), nitroglicerina sublingual, betabloqueantes, anticoagulación y evaluación para estrategia invasiva temprana dentro de las primeras 24 horas en pacientes de alto riesgo. 1

Evaluación Inicial

• Obtener un ECG de 12 derivaciones dentro de los primeros 10 minutos del contacto médico para clasificar el síndrome coronario agudo 1
• Realizar evaluación de laboratorio que incluya:
  • Troponina cardíaca de alta sensibilidad
  • Hemograma completo
  • Pruebas de función renal 1
• Identificar criterios de muy alto riesgo:
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Shock cardiogénico
  • Arritmias potencialmente mortales 1
• Evaluar criterios de alto riesgo:
  • Elevación/caída de troponina compatible con infarto
  • Cambios dinámicos del segmento ST/onda T 1
• Utilizar la puntuación GRACE para estratificación de riesgo (>140 indica alto riesgo) 1

Tratamiento Farmacológico Inmediato

1. Terapia Antiplaquetaria:

   • Aspirina: dosis de carga 150-300mg, seguida de 75-100mg diarios de mantenimiento 1, 2
   • Inhibidor P2Y12 (ticagrelor o prasugrel) por 12 meses, a menos que esté contraindicado 1

2. Nitroglicerina:

   • Administrar nitroglicerina sublingual para alivio inmediato del dolor 3
   • Una tableta debe disolverse bajo la lengua al primer signo de ataque anginoso
   • La dosis puede repetirse aproximadamente cada 5 minutos hasta obtener alivio
   • Si el dolor persiste después de un total de 3 tabletas en un período de 15 minutos, se recomienda atención médica inmediata 3, 2

3. Anticoagulación:

   • Seleccionar uno de los siguientes: heparina no fraccionada, enoxaparina, fondaparinux o bivalirudina 1

4. Betabloqueantes:

   • Administrar dentro de las primeras 24 horas si no hay contraindicaciones como signos de insuficiencia cardíaca, estado de bajo gasto o riesgo aumentado de shock cardiogénico 1

5. Estatinas:

   • Iniciar terapia con estatinas de alta intensidad lo antes posible 1

6. IECA:

   • Prescribir para pacientes con disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes 1, 2

Estrategia Invasiva

• Estrategia invasiva inmediata (<2 horas):

  • Para pacientes con inestabilidad hemodinámica
  • Shock cardiogénico
  • Arritmias potencialmente mortales 1

• Estrategia invasiva temprana (<24 horas):

  • Para pacientes de alto riesgo con puntuación GRACE >140
  • Cambios dinámicos en el ECG
  • Troponina elevada 1

• El estudio TACTICS demostró que una estrategia invasiva temprana en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST redujo significativamente el punto final compuesto de muerte, infarto no fatal y rehospitalización por SCA a los 6 meses (15.4% vs 19.4%) 1

Consideraciones Especiales

• Pacientes con insuficiencia renal: Requieren ajuste de dosis de medicamentos, particularmente anticoagulantes 1

• Pacientes ancianos: Mayor riesgo de sangrado con terapia antitrombótica, pueden requerir ajustes de dosis 1

• Pacientes con diabetes: Requieren monitoreo frecuente de niveles de glucosa en sangre y pueden presentar manifestaciones atípicas pero con mayor riesgo de mortalidad 1

Instrucciones para el Paciente

• Informar sobre síntomas de infarto agudo de miocardio y cómo buscar ayuda si ocurren 2
• Proporcionar nitroglicerina sublingual o en spray e instruir sobre su uso 2
• Si el dolor anginoso dura más de 2-3 minutos, el paciente debe interrumpir la actividad 2
• Si el dolor no cede inmediatamente, tomar nitroglicerina. Si la primera tableta no proporciona alivio en 5 minutos, tomar una segunda y tercera dosis en intervalos de 5 minutos 2
• Dolor que dura más de 15-20 minutos o dolor persistente a pesar de 3 dosis de nitroglicerina debe motivar al paciente a buscar atención médica inmediata llamando al número de emergencias 2

El manejo oportuno y adecuado de la angina inestable es crucial para reducir la morbilidad y mortalidad. La estratificación de riesgo temprana y la implementación de terapias basadas en la evidencia son fundamentales para mejorar los resultados en estos pacientes.