Recomendaciones para el Vaciamiento Ganglionar durante Pancreatoduodenectomía
En el cáncer de páncreas, no se recomienda la linfadenectomía extendida, siendo preferible la linfadenectomía estándar que debe incluir al menos 15 ganglios linfáticos para permitir una estadificación patológica adecuada de la enfermedad. 1
Linfadenectomía Estándar en Pancreatoduodenectomía
La linfadenectomía estándar durante la pancreatoduodenectomía debe resecar los siguientes ganglios linfáticos:
- Suprapilóricos (estación 5)
- Infrapilóricos (estación 6)
- Grupo anterosuperior a lo largo de la arteria hepática común (estación 8a)
- A lo largo del conducto biliar (estación 12b)
- Alrededor del conducto cístico (estación 12c)
- En la cara posterior de la porción superior del páncreas (estación 13a)
- En la porción inferior de la cabeza del páncreas (estación 13a)
- En el lado lateral derecho de la arteria mesentérica superior (estaciones 14a y 14b)
- En la superficie anterior de la porción superior (estación 17a) e inferior de la cabeza del páncreas (estación 17b) 1
Linfadenectomía para Tumores del Cuerpo y Cola del Páncreas
Para tumores del cuerpo y cola del páncreas, se recomienda la extirpación de los siguientes ganglios linfáticos:
- En el hilio esplénico (estación 10)
- A lo largo de la arteria esplénica (estación 11)
- El margen inferior del páncreas 1
Importancia del Número de Ganglios Resecados
La linfadenectomía estándar debe involucrar la extirpación de ≥15 ganglios linfáticos para permitir una estadificación patológica adecuada de la enfermedad. El número total de ganglios linfáticos examinados y la proporción de ganglios linfáticos (número de ganglios linfáticos afectados/número de ganglios linfáticos examinados) deben ser reportados en el análisis patológico 1.
Un estudio de 2009 demostró que un enfoque de "pelado de naranja" (orange-peeling) para la disección de especímenes de pancreatoduodenectomía puede aumentar significativamente el número de ganglios linfáticos identificados (14.1 vs 6.1) y optimizar la estadificación del adenocarcinoma ductal 2.
Evidencia sobre Linfadenectomía Extendida vs Estándar
Un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado de 2021 comparó la linfadenectomía estándar con la extendida en el adenocarcinoma de cabeza pancreática y encontró que:
- La tasa de supervivencia general a 2 años en el grupo de linfadenectomía estándar fue mayor que en el grupo extendido (39.5% vs 25.3%; P = .034)
- La tasa de supervivencia general a 2 años en el grupo estándar que recibió quimioterapia adyuvante postoperatoria fue mayor que en el grupo extendido (60.7% vs 37.1%; P = .021)
- No hubo diferencia significativa en la incidencia general de complicaciones entre los dos grupos 3
Este estudio sugiere que la linfadenectomía estándar es óptima para el adenocarcinoma de cabeza pancreática resecable, especialmente en el contexto de terapia multimodal 3.
Consideraciones Pronósticas
La invasión perineural y el estado de los ganglios linfáticos son predictores significativos del pronóstico en pacientes con carcinoma ampular sometidos a pancreatoduodenectomía con linfadenectomía 4. Otro estudio encontró que los pacientes con hasta 2 ganglios linfáticos positivos tuvieron un pronóstico más favorable que otros pacientes con cáncer de conducto biliar distal 5.
Consideraciones Técnicas
- La disección del hemicircunferencia derecha de la arteria mesentérica superior a la derecha del tronco celíaco se recomienda para obtener un buen aclaramiento medial y mejorar la tasa de resección R0 1
- El Grupo Internacional de Estudio de Cirugía Pancreática recomienda adherirse a las pautas del Colegio Real Británico de Patólogos para el examen de especímenes y la definición de R1 (margen <1 mm) 1
- Se recomienda el análisis de secciones congeladas de los márgenes de transección del cuello pancreático y del conducto biliar común 1
Advertencias y Consideraciones Especiales
- La linfadenectomía extendida no ha demostrado beneficios de supervivencia y podría retrasar la recuperación de linfocitos en sangre periférica postoperatoria 3
- Es fundamental lograr márgenes de resección negativos (R0) para mejorar el pronóstico 1, 5
- La estadificación adecuada requiere un mínimo de 15 ganglios linfáticos, por lo que se debe prestar especial atención a la técnica de disección para asegurar una evaluación ganglionar completa 1, 2