Estudios para Meningoencefalitis en Paciente VIH Positivo
El análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) en pacientes VIH positivos con sospecha de meningoencefalitis debe incluir obligatoriamente PCR para virus herpes, tinción de tinta china y antígeno criptocócico, además de cultivos para bacterias, hongos y micobacterias, independientemente del recuento celular en LCR. 1
Consideraciones Iniciales
- Realizar una tomografía computarizada (TC) cerebral antes de la punción lumbar en pacientes con inmunocompromiso severo para descartar lesiones ocupantes de espacio 1, 2
- La resonancia magnética (RM) es el método de imagen preferido y debe realizarse lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 24 horas de admisión 1
- Medir la presión de apertura durante la punción lumbar (especialmente importante para diagnóstico y manejo de meningitis criptocócica) 2
Análisis Básico de LCR
- Recuento celular con diferencial (los pacientes inmunocomprometidos pueden tener LCR acelular a pesar de infección) 1
- Glucosa y proteínas
- Presión de apertura
- Tinción de Gram
- Cultivos para bacterias
Análisis Específicos de LCR para Pacientes VIH Positivos
Estudios Virológicos:
- PCR para HSV-1 y HSV-2 (virus herpes simple)
- PCR para VZV (virus varicela zoster)
- PCR para EBV (virus Epstein-Barr)
- PCR para CMV (citomegalovirus)
- PCR para enterovirus
- PCR para HHV-6 y HHV-7 (herpesvirus humano)
- PCR para JC/BK virus (en casos de sospecha de leucoencefalopatía multifocal progresiva) 1
Estudios para Hongos:
- Tinción con tinta china para Cryptococcus neoformans
- Antígeno criptocócico (CRAG) 1
- Cultivo para hongos
Estudios para Micobacterias:
- Tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR)
- Cultivo para Mycobacterium tuberculosis
- PCR para M. tuberculosis 1
Estudios para Otros Patógenos:
- Cultivo para Listeria monocytogenes
- Pruebas de anticuerpos y PCR para Toxoplasma gondii
- Pruebas serológicas para sífilis (VDRL en LCR) 1
Consideraciones Especiales
- El recuento celular en LCR puede ser normal en pacientes con VIH avanzado, por lo que un LCR acelular no descarta infección 1, 3
- Los estudios microbiológicos deben realizarse independientemente del recuento celular en LCR 1
- En pacientes con CD4 <50 células/μL, el CMV es el virus más frecuentemente identificado (13%), seguido por EBV (10.6%), VZV (5.3%) y HSV-1/HSV-2 (1.3% cada uno) 1
Estudios Adicionales a Considerar
- Dependiendo de la epidemiología y factores de riesgo:
- Examen de LCR para Coccidioides sp. y Histoplasma capsulatum
- Serología para virus de encefalitis según región geográfica 1
Estudios Inmunológicos
- Perfil de citocinas en LCR puede predecir riesgo de mortalidad temprana y síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) 4
- Considerar pruebas para encefalitis mediada por anticuerpos, especialmente en presentaciones subagudas 1
Algoritmo de Manejo
- Realizar TC cerebral antes de punción lumbar en pacientes con inmunocompromiso severo
- Obtener LCR para análisis básico y específico
- Iniciar tratamiento empírico mientras se esperan resultados
- Realizar RM cerebral lo antes posible
- Ajustar tratamiento según resultados de pruebas diagnósticas
- Considerar punción lumbar de seguimiento para evaluar respuesta al tratamiento, especialmente en meningitis criptocócica
Advertencias y Precauciones
- La ausencia de pleocitosis en LCR no descarta infección en pacientes VIH positivos 1, 3
- Los pacientes con VIH deben ser tratados en centros especializados en VIH 1
- El tratamiento prolongado puede ser necesario en pacientes inmunocomprometidos, especialmente para infecciones por HSV y CMV 1
Los estudios de LCR deben interpretarse en conjunto con la presentación clínica, estudios de neuroimagen y otros factores de riesgo para guiar el diagnóstico y tratamiento adecuados.