What is the recommended use of medications, such as antipsychotics (e.g. haloperidol), for controlling delirium symptoms?

Manejo Farmacológico del Delirium

Los antipsicóticos no están recomendados como tratamiento de primera línea para el delirium leve a moderado, ya que pueden empeorar los síntomas en lugar de aliviarlos 1.

Enfoque Terapéutico Escalonado

Primer paso: Identificación y tratamiento de causas reversibles

• Buscar activamente causas reversibles que representan el 30-50% de los casos 1:
  • Deshidratación
  • Alteraciones electrolíticas
  • Infecciones
  • Efectos adversos de medicamentos (benzodiazepinas, corticosteroides, anticolinérgicos, opioides)
  • Hipoxia
  • Anemia
  • Sepsis

Segundo paso: Intervenciones no farmacológicas

• Implementar estrategias de reorientación
• Asegurar hidratación y nutrición adecuadas
• Higiene del sueño
• Movilización temprana cuando sea posible
• Estimulación cognitiva
• Participación familiar
• Evitar restricciones físicas 2

Tercer paso: Intervenciones farmacológicas (solo cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes)

Para delirium hipoactivo:

• Metilfeninato puede mejorar la cognición cuando no hay delirios ni alteraciones perceptuales 1, 2

Para delirium hiperactivo o mixto:

1. Antipsicóticos atípicos (preferidos por menor riesgo de efectos extrapiramidales):

   • Olanzapina: 5-10 mg IM o formulaciones orales dispersables 1, 3
   • Quetiapina: formulaciones orales 1
   • Aripiprazol: disponible en formulaciones parenterales u orales dispersables 1

2. Antipsicóticos típicos (cuando los atípicos no están disponibles):

   • Haloperidol: 0.5-2 mg IV lento para delirium hiperactivo (RASS +1/+4) o hipoactivo (RASS 0/-3) 1
   • Droperidol: alternativa al haloperidol 1

3. Para agitación refractaria a dosis altas de neurolépticos:

   • Añadir benzodiazepinas como lorazepam (0.5-2 mg) 1

Consideraciones Especiales

Delirium asociado a opioides:

• Rotación de opioides a fentanilo o metadona 1
• Reducir dosis o cambiar a un opiáceo diferente (con reducción de dosis equianalgésica del 30%-50%) 1

Monitorización:

• Utilizar herramientas estandarizadas como CAM-ICU o ICDSC para evaluar el delirium 1, 2
• Vigilar efectos secundarios:
  • Síntomas extrapiramidales (más frecuentes con haloperidol y risperidona) 3
  • Sedación (más frecuente con olanzapina) 3
  • Prolongación del QT (con haloperidol) 1

Evidencia comparativa:

• Estudios recientes muestran que haloperidol, risperidona, olanzapina y aripiprazol tienen eficacia similar en el manejo del delirium, pero difieren en su perfil de efectos secundarios 3
• Un ensayo clínico de fase III no encontró diferencias estadísticamente significativas en la tasa de respuesta entre olanzapina y haloperidol para el tratamiento del delirium en pacientes con cáncer avanzado, aunque olanzapina mostró un mejor perfil de seguridad 4

Advertencias importantes

• Los antipsicóticos (haloperidol y risperidona) han demostrado empeorar los síntomas del delirium leve a moderado en comparación con placebo 1
• La evidencia actual no respalda el uso de haloperidol o antipsicóticos en general para la prevención o tratamiento del delirium 1, 5
• El uso de benzodiazepinas como tratamiento único debe evitarse, ya que pueden ser deliriogénicas, excepto en casos de delirium por abstinencia de alcohol o sedantes 1, 6

Es fundamental recordar que el tratamiento farmacológico debe considerarse solo después de haber optimizado las intervenciones no farmacológicas y abordado las causas subyacentes del delirium, priorizando siempre la seguridad del paciente y la calidad de vida.