Por qué no administrar AINEs en síndrome coronario
Los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) no deben administrarse durante la hospitalización por síndrome coronario agudo debido al mayor riesgo de mortalidad, reinfarto, hipertensión, insuficiencia cardíaca y ruptura miocárdica asociados con su uso. 1
Riesgos cardiovasculares de los AINEs en síndrome coronario
Evidencia científica
- Las guías de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) establecen claramente que los AINEs (excepto la aspirina) están contraindicados durante la hospitalización por síndrome coronario agudo 1
- Esta recomendación tiene un nivel de evidencia B y está clasificada como Clase III: Daño, lo que significa que existe evidencia de que estos medicamentos son perjudiciales 1
Mecanismos de daño
Los AINEs aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) a través de varios mecanismos:
- Efectos protrombóticos: Los inhibidores COX-2 y algunos AINEs no selectivos alteran el equilibrio entre la prostaciclina (vasodilatadora y antiagregante) y el tromboxano A2 (vasoconstrictor y proagregante)
- Aumento de la presión arterial: Pueden provocar retención de sodio y agua
- Empeoramiento de la función renal: Especialmente en pacientes con función cardíaca comprometida
- Interacción con medicamentos antitrombóticos: Pueden reducir la eficacia de la aspirina y otros antiagregantes
Evidencia específica de daño
Un estudio observacional danés de gran tamaño mostró que el riesgo de muerte después de un primer infarto de miocardio aumentaba significativamente con el uso de AINEs 1:
- Rofecoxib: HR 2.80 (IC 95% 2.41-3.25)
- Celecoxib: HR 2.57 (IC 95% 2.15-3.08)
- Diclofenaco: HR 2.40 (IC 95% 2.09-2.80)
- Ibuprofeno: HR 1.50 (IC 95% 1.36-1.67)
En pacientes con hipertensión y enfermedad coronaria, el uso crónico de AINEs se asoció con un aumento del 47% en el riesgo de eventos adversos (HR 1.47; IC 95% 1.19-1.82) 2.
Alternativas para el manejo del dolor
Para el tratamiento del dolor en pacientes con síndrome coronario agudo, las guías recomiendan un enfoque escalonado 1:
Primera línea:
- Acetaminofén/paracetamol
- Salicilatos no acetilados
- Tramadol
- Dosis bajas de narcóticos
Segunda línea (solo si la primera línea es insuficiente):
- AINEs no selectivos como naproxeno (con precaución) 1
Tercera línea (solo en casos de dolor intratable):
- AINEs con selectividad COX-2 a la dosis más baja efectiva y por el menor tiempo posible 1
Consideraciones especiales
- Morfina: Sigue siendo el analgésico de elección para el manejo del dolor asociado con infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) 1
- Naproxeno: Entre los AINEs, parece tener el mejor perfil de seguridad cardiovascular, aunque sigue presentando riesgos 3
- Duración del tratamiento: El riesgo cardiovascular aparece incluso con tratamientos cortos (<90 días) 3
- Dosis: Existe una relación dosis-respuesta en el riesgo asociado con la terapia con AINEs 4
Recomendaciones para la práctica clínica
- Suspender los AINEs al ingreso hospitalario por síndrome coronario agudo 1
- No reiniciar AINEs durante la hospitalización 1
- Evaluar la necesidad de tratamiento del dolor musculoesquelético crónico antes del alta hospitalaria 1
- Utilizar el enfoque escalonado para el manejo del dolor 1
- Monitorizar estrechamente a los pacientes que requieran AINEs por presión arterial, función renal y signos de insuficiencia cardíaca 1
En conclusión, los AINEs representan un riesgo significativo para pacientes con síndrome coronario agudo y deben evitarse durante la hospitalización, buscando alternativas más seguras para el manejo del dolor.