What is the appropriate management for a 1-year-old girl with septic shock, hypotension, tachycardia, and cervical edema?

Manejo Anestésico General en Niña de 1 Año con Shock Séptico

El manejo anestésico de una niña de 1 año (10kg) con shock séptico, PAM 53, FC 160 y edema cervical requiere resucitación inmediata con fluidos cristaloides balanceados (20 ml/kg en bolo), inicio temprano de epinefrina o norepinefrina, y considerar intubación con precaución extrema debido al edema cervical.

Evaluación Inicial y Estabilización

Signos Vitales y Evaluación Hemodinámica

• PAM 53 mmHg: Hipotensión para la edad
• FC 160 lpm: Taquicardia significativa
• Edema cervical: Riesgo para vía aérea
• Peso: 10 kg

Manejo Inmediato

1. Resucitación con fluidos:

   • Administrar bolos de cristaloides balanceados de 20 ml/kg (200 ml) en 5-10 minutos 1
   • Evaluar respuesta después de cada bolo (perfusión, FC, PAM)
   • Continuar con bolos hasta 40-60 ml/kg si persisten signos de hipoperfusión 1
   • Vigilar signos de sobrecarga (hepatomegalia, estertores)

2. Soporte vasoactivo:

   • Iniciar soporte vasopresor si después de 40-60 ml/kg persiste la hipoperfusión 1
   • Primera línea: Epinefrina (0.05-0.3 μg/kg/min) o norepinefrina 1
   • Evitar dopamina por mayor riesgo de arritmias y peores resultados 1
   • Considerar acceso periférico o intraóseo si no hay acceso central inmediato 1

Manejo de la Vía Aérea

Consideraciones Especiales por Edema Cervical

• Evaluar vía aérea con extrema precaución debido al edema cervical
• Preparar equipo para vía aérea difícil (diferentes tamaños de hojas y tubos, dispositivos supraglóticos, equipo para vía aérea quirúrgica)
• Considerar ventilación no invasiva inicialmente si no hay indicación clara para intubación 1

Si se Requiere Intubación

• Evitar etomidato por riesgo de insuficiencia suprarrenal 1
• Considerar ketamina como inductor por su estabilidad hemodinámica
• Realizar preoxigenación adecuada
• Tener vasopresores listos para administración inmediata post-intubación
• Considerar intubación por el profesional más experimentado disponible

Monitorización

• Monitorización estándar: ECG, PANI, SpO2, temperatura
• Monitorización invasiva:
  • Línea arterial para monitorización continua de PA
  • Acceso venoso central para administración de vasopresores
  • Considerar monitorización de variables hemodinámicas avanzadas (gasto cardíaco, ScvO2) 1
• Monitorización metabólica:
  • Lactato seriado (marcador de perfusión) 1
  • Glucemia (mantener <180 mg/dL) 1
  • Calcio ionizado (corregir si está bajo) 1

Objetivos Terapéuticos

• Objetivos hemodinámicos:
  • Tiempo de llenado capilar ≤2 segundos
  • Normalización de pulsos periféricos
  • Extremidades calientes
  • Diuresis >1 ml/kg/h
  • Estado mental normal
  • PAM adecuada para la edad
  • ScvO2 >70% 1

Terapia Antimicrobiana

• Administrar antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora de reconocimiento del shock séptico 1
• Obtener hemocultivos antes de iniciar antibióticos, sin retrasar su administración 1
• Considerar clindamicina si se sospecha síndrome de shock tóxico 1

Terapias Adyuvantes

• Corticosteroides: Considerar hidrocortisona si hay shock refractario a fluidos y catecolaminas 1
• Soporte ventilatorio:
  • Si se intuba, usar estrategias de protección pulmonar
  • PEEP alto si desarrolla SDRA asociado a sepsis 1
  • Considerar posición prona en caso de hipoxemia refractaria 1

Consideraciones Especiales

• Control de la temperatura: Se puede usar tanto terapia antipirética como un enfoque permisivo de la fiebre 1
• Control glucémico: Evitar hipoglucemia, mantener niveles <180 mg/dL 1
• Evaluación continua: Reevaluar frecuentemente la respuesta al tratamiento y ajustar según necesidad

Complicaciones Potenciales y Manejo

• Deterioro respiratorio: Prepararse para intubación de emergencia
• Shock refractario: Considerar añadir vasopresina 1
• Coagulopatía: Monitorizar parámetros de coagulación y tratar según necesidad
• Falla multiorgánica: Soporte específico para cada órgano afectado

Este enfoque sistemático y agresivo es fundamental para mejorar la morbimortalidad en una paciente pediátrica con shock séptico, especialmente considerando el desafío adicional del edema cervical que complica el manejo de la vía aérea.