How to manage generalized anxiety and insomnia in a patient on venlafaxine 150 mg and alprazolam 0.5 mg?

Tratamento da Ansiedade Generalizada e Insônia em Paciente Medicada com Venlafaxina

Para uma paciente de 54 anos com ansiedade generalizada e insônia que já está medicada com venlafaxina 150 mg e obteve melhoria parcial da insônia com alprazolam 0,5 mg, recomenda-se otimizar a terapia com técnicas comportamentais para insônia e considerar um ajuste na medicação, evitando o uso prolongado de benzodiazepínicos.

Avaliação da Situação Atual

A paciente apresenta:

• 54 anos de idade
• Medicada com venlafaxina 150 mg (antidepressivo IRSN)
• Dificuldade em adormecer que melhorou com alprazolam 0,5 mg
• Queixas de ansiedade física diurna generalizada

Abordagem Terapêutica

1. Manejo da Insônia

A insônia é um efeito colateral comum da venlafaxina, ocorrendo em cerca de 18% dos pacientes comparado a 10% com placebo 1. As seguintes intervenções são recomendadas:

• Terapia de restrição do sono:

  • Limitar inicialmente o tempo na cama ao tempo total de sono, baseado em registros de sono
  • Manter um diário de sono e determinar o tempo médio de sono total
  • Ajustar semanalmente o tempo na cama para alcançar eficiência do sono >85% 2

• Terapia de controle de estímulos:

  • Associar a cama apenas ao sono e atividade sexual
  • Levantar-se se não conseguir adormecer em 15-20 minutos
  • Retornar à cama apenas quando sentir sono

• Higiene do sono:

  • Manter horários regulares
  • Evitar cafeína, nicotina e álcool
  • Criar ambiente de sono adequado 2

2. Manejo da Ansiedade Generalizada

A venlafaxina é eficaz para o tratamento da ansiedade generalizada, com estudos demonstrando eficácia superior ao placebo por até 6 meses 3, 4. Considerações importantes:

• Dose atual de venlafaxina: 150 mg está dentro da faixa terapêutica para ansiedade generalizada (37,5-225 mg/dia) 5
• Opções de ajuste:
  1. Otimizar a dose de venlafaxina: Considerar aumento para 225 mg/dia se a resposta atual for insuficiente e não houver efeitos adversos limitantes 4
  2. Uso de alprazolam: Benzodiazepínicos como o alprazolam são eficazes para ansiedade aguda, mas devem ser usados pelo menor tempo possível 5, 6

3. Considerações sobre o Alprazolam

O alprazolam está indicado para o tratamento de transtorno de ansiedade generalizada 6, porém:

• Limitações:

  • Risco de tolerância e dependência com uso prolongado
  • Comprometimento cognitivo
  • Possibilidade de agitação paradoxal (em cerca de 10% dos pacientes) 5

• Recomendação:

  • Usar por curto período (idealmente não mais que 2-4 semanas)
  • Considerar redução gradual quando possível
  • Não interromper abruptamente para evitar sintomas de descontinuação 6

Plano de Tratamento

1. Curto prazo:

   • Manter venlafaxina 150 mg
   • Utilizar alprazolam 0,5 mg para manejo agudo da insônia, limitando a 2-4 semanas
   • Implementar técnicas comportamentais para insônia (restrição do sono, controle de estímulos)

2. Médio prazo (4-8 semanas):

   • Avaliar resposta à venlafaxina usando escalas padronizadas como GAD-7
   • Considerar aumento para 225 mg/dia se resposta inadequada
   • Iniciar redução gradual do alprazolam

3. Longo prazo:

   • Manter venlafaxina na dose eficaz por pelo menos 9-12 meses após remissão dos sintomas 5
   • Descontinuar completamente o alprazolam
   • Manter técnicas comportamentais para insônia

Pontos de Atenção

• Sintomas de descontinuação: A interrupção abrupta da venlafaxina pode causar sintomas como agitação, ansiedade, tonturas, fadiga, cefaleia, náuseas e parestesias 1
• Monitorização: Avaliar regularmente a eficácia do tratamento e efeitos adversos, especialmente durante ajustes de dose
• Interações medicamentosas: Evitar uso concomitante de outros medicamentos que aumentem o risco de sedação

Alternativas a Considerar

Se a abordagem atual não for eficaz:

1. Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): Altamente eficaz para ansiedade generalizada e insônia, com 12-20 sessões focadas em ativação comportamental e reestruturação cognitiva 5

2. Alternativas farmacológicas:

   • Buspirona (5 mg duas vezes ao dia, aumentando até 60 mg/dia) como alternativa não-benzodiazepínica para ansiedade 5
   • Trazodona em baixa dose para insônia, que demonstrou melhora nos escores de sono em comparação com fluoxetina e venlafaxina 2

A combinação de intervenções comportamentais para insônia com otimização da farmacoterapia oferece a melhor chance de sucesso terapêutico, minimizando o risco de dependência de benzodiazepínicos.