What is the diagnosis and treatment for subclinical hyperthyroidism?

Diagnóstico y Tratamiento del Hipertiroidismo Subclínico

El hipertiroidismo subclínico se define como niveles de TSH por debajo del rango normal con niveles normales de T3 y T4 libre. El tratamiento del hipertiroidismo subclínico debe basarse en la severidad de la supresión de TSH, siendo obligatorio el tratamiento para pacientes mayores de 65 años y aquellos con TSH <0.1 mIU/L debido al mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y óseas 1.

Diagnóstico

Confirmación diagnóstica

• Repetir pruebas de función tiroidea para confirmar la persistencia:
  • Si TSH está entre 0.1-0.45 mIU/L: repetir en 3-6 meses 2, 1
  • Si TSH <0.1 mIU/L: repetir dentro de 4 semanas 2
  • Si hay síntomas cardíacos o arritmias: repetir en 2 semanas 2

Evaluación complementaria

• Medir T4 libre y T3 total o T3 libre para descartar hipotiroidismo central o enfermedad no tiroidea 2
• Realizar captación de yodo radioactivo y gammagrafía para determinar la etiología (enfermedad de Graves, bocio nodular o tiroiditis) 2
• Ecografía tiroidea para evaluar morfología y patrones de vascularización 1
  • Identificar nódulos que requieran aspiración con aguja fina
  • La vascularización aumentada y mayor velocidad sistólica pico en arterias intratiroideas son hallazgos característicos

Diagnóstico diferencial

• Enfermedad pituitaria/hipotalámica
• Síndrome del enfermo eutiroideo
• Supresión de TSH inducida por medicamentos
• Primer trimestre de embarazo 1

Tratamiento

Hipertiroidismo subclínico leve (TSH 0.1-0.45 mIU/L)

• No se recomienda tratamiento rutinario 2, 1
• Seguimiento con pruebas de función tiroidea cada 3-12 meses 2
• Considerar tratamiento en:
  • Adultos mayores (>60 años) por posible asociación con mayor mortalidad cardiovascular 2
  • Pacientes con enfermedad cardíaca o factores de riesgo cardiovascular

Hipertiroidismo subclínico severo (TSH <0.1 mIU/L)

• Se recomienda tratamiento en:
  • Pacientes >60 años (obligatorio en >65 años) 2, 1
  • Pacientes con osteoporosis o riesgo aumentado de fracturas 2
  • Pacientes con enfermedad cardíaca o fibrilación auricular 2
  • Mujeres posmenopáusicas (por riesgo de pérdida ósea) 2

Opciones terapéuticas

1. Medicamentos antitiroideos (metimazol):

   • Inhibe la síntesis de hormonas tiroideas 3
   • Monitorizar tiempo de protrombina y función tiroidea periódicamente 3
   • Precaución en embarazo (categoría D) por riesgo de malformaciones fetales 3

2. Yodo radioactivo:

   • Tratamiento definitivo para enfermedad de Graves o bocio nodular tóxico 4
   • Riesgo de hipotiroidismo posterior y posible exacerbación inicial de hipertiroidismo 2

3. Cirugía (tiroidectomía):

   • Opción cuando otros tratamientos fallan o están contraindicados 5
   • Indicada cuando hay síntomas compresivos por bocio 5

4. Observación sin tratamiento activo:

   • Para hipertiroidismo subclínico leve sin factores de riesgo 6, 7
   • Para tiroiditis (condición autolimitada) 4

Consideraciones especiales

Hipertiroidismo subclínico exógeno (por levotiroxina)

• Revisar la indicación del tratamiento con hormona tiroidea 2
• Si no hay cáncer de tiroides o nódulos que requieran supresión de TSH:
  • Disminuir la dosis para permitir que la TSH aumente hacia el rango normal 2

Poblaciones especiales

• Embarazadas: Mayor vigilancia; considerar cambiar a propiltiouracilo en primer trimestre y a metimazol en segundo y tercer trimestre 3
• Mujeres lactantes: El metimazol está presente en leche materna pero varios estudios no encontraron efectos clínicos en lactantes 3
• Pacientes con enfermedad nodular tiroidea: Mayor riesgo de desarrollar hipertiroidismo manifiesto con exposición a exceso de yodo 2

Complicaciones a largo plazo del hipertiroidismo subclínico no tratado

• Fibrilación auricular (riesgo 3-5 veces mayor con TSH <0.1 mIU/L) 2
• Pérdida de densidad mineral ósea y mayor riesgo de fracturas 2
• Posible aumento de mortalidad cardiovascular 2
• Progresión a hipertiroidismo manifiesto 6

El seguimiento debe ser regular para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar la terapia según sea necesario, con el objetivo de normalizar los niveles de TSH y prevenir las complicaciones a largo plazo.