Diagnóstico y Tratamiento del Bocio Tóxico Multinodular
El tratamiento de primera línea para el bocio tóxico multinodular es el yodo radioactivo (I-131), especialmente cuando el volumen del tejido hiperfuncionante es grande, siendo una alternativa efectiva a la cirugía para resolver tanto el hipertiroidismo como los síntomas compresivos. 1
Diagnóstico
Evaluación inicial
- Pruebas de función tiroidea: TSH suprimida con T3 y/o T4 elevadas 2
- Ecografía tiroidea: Confirma la presencia de múltiples nódulos y evalúa sus características 2
- Gammagrafía tiroidea: Fundamental para identificar los nódulos hiperfuncionantes ("calientes") 1
- PAAF (punción aspiración con aguja fina): Recomendada para nódulos sospechosos según criterios TI-RADS 2
Hallazgos típicos
- Múltiples nódulos tiroideos con hiperfunción autónoma
- Captación irregular en la gammagrafía con áreas de mayor actividad
- Síntomas de tirotoxicosis: palpitaciones, pérdida de peso, intolerancia al calor, temblores, ansiedad, diarrea 3
- Posibles síntomas compresivos en bocios de gran tamaño
Tratamiento
1. Terapia con Yodo Radioactivo (I-131)
- Indicación principal: Tratamiento definitivo para pacientes con BMTG 4, 5
- Dosis: Aproximadamente 200 μCi por gramo de tejido tiroideo 4
- Bocios de 100-130g: 25-30 mCi
- Bocios de 140-200g: 50-100 mCi
- Bocios masivos: 150-200 mCi
- Eficacia: Resuelve el hipertiroidismo en el 78% de los casos con una sola dosis 4
- Resultados a largo plazo:
- 37% euthyroidismo
- 41% hipotiroidismo (requiere terapia con levotiroxina)
- 22% persistencia/recurrencia (puede requerir segunda dosis) 5
2. Fármacos Antitiroideos
- Indicación:
- Fármaco de elección: Metimazol (Tapazole) 6, 7
- Eficacia a largo plazo: 96.2% de pacientes mantienen eutiroidismo con tratamiento continuo 5
- Efectos adversos: Principalmente en los primeros 3 meses (reacciones cutáneas, elevación de enzimas hepáticas) 5
3. Cirugía (Tiroidectomía)
- Indicaciones:
- Procedimiento: Tiroidectomía total o subtotal
- Ventajas: Resolución rápida de síntomas compresivos y tirotoxicosis
- Desventajas: Riesgos quirúrgicos, hipotiroidismo permanente
4. Terapias Combinadas Emergentes
- Ablación láser + I-131: Opción para nódulos grandes donde una sola dosis de I-131 podría ser insuficiente 8
- La ablación láser reduce el volumen nodular
- Posterior administración de I-131 a menor dosis
- Eficaz para resolver tanto el hipertiroidismo como los síntomas compresivos 8
Consideraciones Especiales
Seguimiento
- Pacientes tratados con I-131 o cirugía:
- Monitoreo de función tiroidea cada 2-3 meses el primer año
- Evaluación anual posteriormente
- Suplementación con levotiroxina si desarrollan hipotiroidismo
Pacientes con contraindicaciones para I-131
- Embarazo y lactancia
- Oftalmopatía tiroidea severa
- Bocios con extensión retroesternal significativa
Algoritmo de tratamiento
- Evaluación inicial: Confirmar diagnóstico y tamaño del bocio
- Control inicial de síntomas: Metimazol + beta-bloqueadores
- Tratamiento definitivo:
- Bocios grandes/síntomas compresivos: I-131 o cirugía
- Pacientes jóvenes o con contraindicaciones: Considerar metimazol a largo plazo
- Bocios muy voluminosos: Considerar ablación láser previa a I-131
Puntos clave
- El I-131 es el tratamiento de elección en Estados Unidos para el BMTG 1
- El metimazol a largo plazo es una alternativa segura y efectiva 5
- La cirugía está indicada principalmente para bocios muy grandes con síntomas compresivos o sospecha de malignidad
- Las terapias combinadas (ablación láser + I-131) representan una alternativa emergente para casos seleccionados 8