What is the management approach for a patient presenting with arrhythmia?

心律不整的管理方法

心律不整患者的管理应基于心律不整类型、血流动力学稳定性和潜在心脏疾病，首选治疗包括药物治疗（β受体阻滞剂为一线用药）、电复律或消融术，具体取决于心律不整的类型和严重程度。1

诊断评估

初步评估

• 详细评估症状：心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥或近晕
• 评估血流动力学稳定性：血压、意识状态、组织灌注
• 进行12导联心电图检查，确定心律不整类型
• 基本实验室检查：电解质、甲状腺功能、血常规

进一步评估

• 心脏超声：评估心脏结构和功能
• 运动试验：对于疑似运动诱发性心律不整患者1
• 24小时或更长时间的Holter监测：对于间歇性心律不整
• 必要时进行电生理检查1

室上性心动过速管理

血流动力学不稳定患者

• 立即进行同步电复律1, 2
• 初始能量：100J（双相）或200J（单相）

血流动力学稳定患者

1. 迷走神经刺激：颈动脉窦按摩或Valsalva动作1
2. 药物治疗：
   • 首选静脉注射腺苷1
   • 备选药物：β受体阻滞剂（如艾司洛尔）、钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）1
   • 注意：对于房颤患者，避免使用维拉帕米和地尔硫卓1

房颤管理

1. 中风预防：根据CHA₂DS₂-VASc评分评估抗凝需求1
2. 心率控制：
   • 初始目标心率<110次/分1
   • 首选β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂1
3. 节律控制：
   • 考虑电复律或药物复律（胺碘酮）
   • 对于反复发作的房颤，考虑导管消融1

室性心律不整管理

血流动力学不稳定患者

• 立即进行同步电复律（单形性室速）或去颤（多形性室速/室颤）2
• 建立静脉通路，必要时给予镇静，但不应延迟电复律2

血流动力学稳定患者

1. 药物治疗：

   • 首选β受体阻滞剂（无心衰或急性心肌梗死患者）1, 2
   • 胺碘酮：150mg静脉注射10分钟，随后1mg/分钟维持6小时，然后0.5mg/分钟2
   • 利多卡因：特别适用于与急性心肌缺血或梗死相关的室速2
   • 普鲁卡因胺：对于无严重心衰或急性心肌梗死的室速患者2

2. 长期管理：

   • 口服β受体阻滞剂2
   • 对于瘢痕相关性室速，导管消融是基石治疗2
   • 考虑植入型心律转复除颤器（ICD）预防猝死2

特殊情况

结构正常心脏的心律不整

• 对于有症状的室性期前收缩，β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂有效1
• 如果β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂无效或不耐受，可考虑抗心律失常药物1

心肌梗死相关心律不整

• 窦性心动过缓：常见于下壁心肌梗死，可使用阿托品治疗1
• 室性心律不整：可能需要胺碘酮或利多卡因1
• 房颤：常与严重左心室损伤和心力衰竭相关，β受体阻滞剂和地高辛有效1

高血压患者的心律不整

• 评估睡眠呼吸暂停和睡眠障碍性呼吸1
• 积极管理高血压，优先考虑RAAS阻断剂（ACE抑制剂或ARB）1

注意事项

• 抗心律失常药物可能加重心律不整，特别是在有持续性心动过速（室速或室颤）病史的患者中3
• 对于宽QRS心动过速，如诊断不明确，应假设为室速并避免使用钙通道阻滞剂2
• 心律不整患者应纠正电解质异常和撤除可能导致心律不整的药物2
• 对于尖端扭转型室速，应停用延长QT间期的药物，纠正电解质异常，给予静脉镁剂2

心律不整的管理需要根据具体类型和患者情况进行个体化治疗，但β受体阻滞剂作为多种心律不整的一线治疗选择，在提高生存率和减少复发方面具有重要作用。