Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca
El tratamiento óptimo de la insuficiencia cardíaca requiere terapia cuádruple con inhibidores SGLT2, betabloqueantes, inhibidores del sistema renina-angiotensina y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, ya que esta combinación reduce significativamente la mortalidad y las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). 1
Medicamentos fundamentales y dosificación
Inhibidores SGLT2
- Dapagliflozina 10 mg una vez al día o Empagliflozina 10 mg una vez al día
- Proporcionan beneficios tempranos en mortalidad y hospitalización 1
- Se recomiendan iniciar temprano ya que tienen mínimo efecto sobre la presión arterial
Betabloqueantes
- Opciones basadas en evidencia: Carvedilol, Bisoprolol o Metoprolol succinato 1
- Dosificación para Metoprolol succinato:
- Para insuficiencia cardíaca, comenzar con dosis bajas y titular gradualmente 2
Inhibidores del sistema renina-angiotensina
- Preferiblemente Sacubitril/Valsartán (ARNI):
- Dosis inicial: 49/51 mg dos veces al día
- Dosis objetivo: 97/103 mg dos veces al día 1
- Alternativas (IECA):
- Lisinopril: 2,5-5 mg una vez al día, hasta 20-40 mg
- Enalapril: 2,5 mg dos veces al día, hasta 10-20 mg
- Ramipril: 1,25-2,5 mg una vez al día, hasta 10 mg 1
- ARA-II (si hay intolerancia a IECA):
Antagonistas de receptores mineralocorticoides
- Espironolactona: 12,5-25 mg una vez al día, hasta 25-50 mg
- Eplerenona: 25 mg una vez al día, hasta 50 mg 1
Manejo de la congestión
- Diuréticos de asa (Furosemida, Torasemida o Bumetanida) para manejar la congestión 1
- Titular para lograr euvolemia y aliviar síntomas
- Para pacientes hospitalizados, la dosis IV inicial debe ser igual o superior a la dosis oral diaria crónica
- Considerar dosis más altas, añadir un segundo diurético o infusión continua cuando la diuresis es inadecuada 1
Terapia con dispositivos
- Terapia de resincronización cardíaca (TRC) para pacientes con duración del QRS ≥150 mseg y morfología de BCRIHH 1
- Desfibrilador cardioversor implantable (DCI) para pacientes con FEVI ≤35% a pesar de ≥3 meses de terapia médica óptima (con supervivencia esperada >1 año) 1
Modificaciones del estilo de vida
- Actividad física regular: programa de ejercicio aeróbico estructurado comenzando con baja intensidad
- Restricción moderada de sodio para reducir la retención de líquidos
- Abandono del tabaco y limitación del consumo de alcohol (1-2 copas de vino/día) 1
Monitorización y educación del paciente
- Control diario del peso con plan de acción para aumento >2 kg en 3 días
- Educación sobre reconocimiento de síntomas, automonitorización, adherencia a medicamentos, recomendaciones dietéticas y de líquidos 1
Precauciones y contraindicaciones importantes
- Evitar AINE y inhibidores de COX-2 en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca
- Evitar tiazolidinedionas (glitazonas)
- No combinar ARA-II con IECA y antagonista de receptores mineralocorticoides debido al mayor riesgo de disfunción renal e hiperpotasemia
- Evitar diltiazem/verapamilo en ICFEr 1
- Monitorizar electrolitos séricos, nitrógeno ureico y creatinina diariamente durante la titulación activa de medicamentos 1
Consideraciones para hospitalización y alta
- Continuar terapias crónicas para ICFEr durante la hospitalización a menos que exista inestabilidad hemodinámica
- Iniciar terapia dirigida por guías antes del alta cuando el paciente esté estable
- Proporcionar instrucciones escritas al alta sobre dieta, medicamentos, nivel de actividad, citas de seguimiento y monitorización del peso diario 1